龋齿 （龋齿,龋）

　　龋齿的治疗概要：

　　龋齿的治疗原则是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。对于牙釉质龋可以用保守疗法，如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等。对于有龋损的患牙进行充填修复治疗。对深的龋洞先抚髓，如氢氧化钙糊剂衬垫，再修复治疗。

　　龋齿的详细治疗：

　　　治疗：

　　1.治疗原则：龋病治疗的目的在于终止病变的发展，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，并维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

　　龋病的治疗原则是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。对于早期釉质龋采用保守治疗，有组织缺损时用修复性方法治疗。深龋时先采用保护牙髓的措施，再进行修复治疗。

　　2.治疗计划：根据龋损的程度不同，制定不同的治疗计划。对于牙釉质龋可以用保守疗法，如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等;对于有龋损的患牙进行充填修复治疗;对深的龋洞先抚髓，如氢氧化钙糊剂衬垫，再修复治疗。

　　3.治疗方案：

　　3.1.保守疗法

　　3.1.1.化学疗法：用化学药物处理龋损.使病变终止或消除的方法。该方法主要用于：①恒牙早期釉质龋、尚未形成龋洞者;②乳前牙邻面浅龋及乳牙骀面广泛性浅龋，1年内将替换者;③静止龋。常用的化学疗法的药物为氟化物(75%氟化钠甘油糊剂，8%氟化亚锡溶液.酸性磷酸氟化钠溶液，含氟凝胶及含氟涂料)，硝酸银(10%硝酸银和氨硝酸银)。

　　操作方法：①用牙钻磨去牙表面的浅龋，暴露病变部位，大面积碟状龋损可磨除边缘脆弱釉质;②清洁牙面.去除牙石和菌斑;③隔湿，吹干牙面;④涂布药物：氟化物，将氟制剂涂于患区，用橡皮杯或棉球反复涂撩牙面1～2分钟。硝酸银。用棉球蘸药涂布患牙区，热空气吹干后，再涂还原剂，重复几次，直至出现黑色或灰白色沉淀。

　　注意事项：①氟化物有毒勿吞入;②硝酸银腐蚀性大，使用时严格隔湿，防止与软组织接触。

　　3.1.2.再矿化疗法：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。主要用于光滑面早期釉质龋和龋易感者的防龋。再矿化液主要由钙、磷和氟组成.应用方法主要为含漱法和局部涂擦法。

　　3.1.3.窝沟封闭：用封闭剂使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残擅及其酸性产物等进入窝沟，达到防龋的效果。主要用于窝沟可凝龋和无龋的深沟裂。窝淘封闭剂的主要成分为树脂--双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯，操作与复合树脂修复相同。

　　3.2.修复性治疗：除早期釉质龋可用保守方法治疗外，一般说来，龋病都要用修复的方法治疗，即用手术的方法去除龋坏的组织，制成一定的洞形，然后用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。

　　3.2.1.窝洞预备：用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成一定的形状的洞形，以容纳和支持修复材料。

　　窝洞预备必须遵守以下基本原则：

　　去净龋坏组织

　　龋坏组织即腐质和感染牙本质，其-申含有很多的细菌及其代谢物，必须去净。“去净”一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。

　　硬度标准;即术者用挖器，探针及钻针磨时感觉牙本质的硬度。

　　着色标准：龋病发展过程中，最早的改变是脱矿，其后是着色，最后是细菌侵入。所以，临床上不必去除所有着色牙本质。如牙本质着色，但质硬，应予保留。急性龋很难判断是否去净龋坏组织，可用染色法来识别。如用1%酸性复红丙二醇溶液染色，龋坏组织被染色成红色，正常牙本质不被染色。

　　保护牙髓组织

　　备洞过程中应尽量减少对牙髓的刺激，以避免产生不可复发性牙髓炎。应做到：清楚了解牙体组织结构，髓腔解剖形态及其增龄变化，磨除龋损组织时用间断操作，用锋利器械，用水冷却，不向髓腔方向加压。

　　尽可能保存健康的牙体组织

　　保存的健康牙体组织不仅对修复固位很重要，而且使剩余牙体组织有足够的强度，承担咀嚼功能。因此洞形预备必须在到以下几点：①作最小程度的扩展，特别是颊舌径和牙髓方向;②龈壁只扩到健康的牙体组织;④不作预防性扩展。

　　预备抗力形和固位形

　　为防止修复材料的松动、脱落和修复体及牙的折裂，备洞时应按机械力学和生物力学的原理预备固位形和抗力形。

　　窝洞的主要抗力形有：

　　洞深;一般洞深要求在釉牙本质界下0.2～0.5 mm。不同部位洞深要求不一同。牙合面洞，承受咬牙合力大，洞深应为1.5～2 mm;邻面洞，承受咬牙合力小，洞深1～1.5 mm，不同修复材料要求洞深也不同，抗压强度小的要求洞的深度要深一些。

　　盒状洞形：盒状洞形是最基本的抗力形，其特征是底平，壁直，占线角圆钝。

　　阶梯的预备;双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，深度不得小于1 mm。

　　窝洞的外形：窝洞的外形呈圆缓曲线，避开承受咬牙合力的尖、嵴。

　　去除无基釉和避免形成无摹釉;无基釉没牙本质的支持，受力易拆裂，应去除。侧壁应与釉柱方向一致，防止无基釉形成。

　　薄壁弱失的处理;降低薄壁弱尖的高度，减少牙合力。如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需要降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。

　　窝洞的基本固位形有：

　　侧壁固位

　　要求窗洞有足够的深度，呈底平壁直的盒形。侧壁相互平行，且有一定的深度，使充填材料与侧壁之间的摩擦力产生固位作用，防止充填物翘动，脱落。

　　倒凹固位

　　在侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，也有沿线角作固位沟。倒凹应做到釉牙本质界下，不超过0.5 mm，深度一般为0.2 mm，避开髓角的位置。

　　鸠尾固位

　　多于双面洞，如后牙邻牙合面洞，在牙合面作鸠尾，前牙邻面洞在舌面作鸠尾，此固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部有扣锁作用，防止充填物侧向脱位。

　　鸠尾的预备须遵循以下原则：鸠尾大小与缺损大小相匹配;鸠尾要有一定深度;鸠尾应顺牙合面的窝沟扩展，避开牙尖，嵴和髓角，鸠尾峡的宽度在后牙为颊舌尖间距的l/4～1/3t前牙为舌方宽度的1/3～1/2;鸠尾蛱的位置应在轴髓线角内侧，牙合面洞底的牙合方。

　　梯形固位

　　邻牙合洞的邻面预备成龈方大于牙合方的梯形，

　　3.2.2.术区隔离

　　窝洞预备好后，为了防止睡液进入窝洞，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。

　　常用方法有：

　　简易隔离法

　　棉卷隔离：用消毒棉卷隔离患牙，将棉卷放置于唾液腺导管口处。

　　吸唾器：利用负压，吸出口腔内的唾液，吸唾器常与棉卷隔湿配合使用。

　　橡皮障隔离法：利用橡皮的弹性紧箍牙颈部，使牙与口腔完全隔开。

　　选择性辅助隔离法。

　　缩绳：对于接近龈缘和深达龈下的牙颈部龋损，可以用浸有非腐蚀性吸敛剂的退缩绳塞入龈沟内，使龈缘向侧方和根方退缩，龈沟开放，龈液减少，术区干燥，视野清楚，便于手术操作。

　　开口器：用开口器撑开口腔，以维持恒定的张口度，减轻患者张口肌的疲劳，方便术者操作。

　　药物：必要时可用药物.如阿托品使唾液分秘减少。

　　3.2.3.窝洞消毒

　　在修复前，选用适宜的药物进行窝洞的消毒。常用的消毒药有25%麝香草酚乙醇溶液，樟脑酚及75%乙醇。

　　3.2.4.窝洞的封闭、衬洞及垫底

　　为了隔绝外界的刺激。保护牙髓，并垫平洞底，形成充填洞形，对深浅不一的窝洞做适当处理。

　　窝洞封闭 是在窝洞的洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质山管，阻止细菌侵入，隔绝来自修复材料的化学刺激，增加修复材料与洞壁之间的密合性，减少微渗漏，常用的封闭剂有两种：

　　洞漆;是一类溶于有机溶剂的天然树脂(松香或岩树脂)或合成树脂(硝酸纤维或聚苯乙烯)，涂洞壁2次可封闭80%～85%的洞壁表面，洞漆不能用于复合树脂修复体充填的洞壁，因为洞漆与复合树脂之间起化学反应，影响复合树脂修复体的粘结作用。

　　树脂粘接剂：能有效封闭牙本质小管，且不溶解，减少微渗漏的效果好，有取代传统洞漆的趋势。

　　衬洞

　　在洞底衬一层能隔绝化学和一定温度刺激且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于0.5mm。常用的洞村剂有氢氧化钙制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。

　　垫底

　　在洞底垫一层足够厚度(>0.5 mm)的材料，隔绝外界物理、化学刺激。常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。

　　临床应用

　　浅的窝洞在洞壁涂洞漆或粘接剂后直接充填银汞合金，或用粘接剂处理后直接充填复合树脂。中等深度的窝洞可垫一层底，再涂封闭剂后充填。深的窝洞需垫两层底，第一层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙;第二层用磷酸锌粘固剂。如用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘周剂垫一层即可。

　　3.2.5.充填

　　选择适当的修复材料，填人预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。

　　根据牙龋损的部位，承受咬力的情况，病人的美观要求及患牙在口内保存的时间，选择不同的修复材料。

　　前牙主要考虑美观，选用与牙颜色一致的牙色充填材料，如复合树脂，玻璃离子粘固剂。后牙主要考虑其机械强度和耐磨性，可选用银汞合金或后牙复合树脂。

　　后牙：面洞和邻牙合面洞承受的咬力大，可选用银汞台金，前牙Ⅳ类洞选用复合树脂。牙颈部V类洞可选用玻璃离子粘固剂或复合树脂。

　　根据病人的要求选用不同的材料。

　　患牙在口腔保留时间短的选用暂时修复材料，对牙合牙有金属嵌体或冠的不用银汞合金，而且复合树脂。

　　恢复牙的形态和功能

　　选择好修复材料，按要求调制，选用适合的充填器材料充填入预备好的窝洞，使材料与洞壁密台，在规定的时间内雕刻外形、调牙合、打磨、抛光。

　　3.2.6.银汞合金修复术1)适应证

　　Ⅰ、Ⅱ类洞。

　　后牙V类洞，特别是可摘局部义齿的基牙。

　　对美观要求不高病人的尖牙适中邻面洞，龋损未累及唇面者。

　　大面积龋损配合附加固位钉的修复。

　　冠修复前的牙体充填。

　　窝洞预备的要求：

　　窝洞必须有一定的深度和宽度。

　　要求窝洞为典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位体。

　　洞面角成直角。

　　银汞台金的调制

　　按一定的比例调制银汞合金;调制的方法有手工研磨法和电动研磨法。

　　充填

　　护髓：在充填银汞合金前，应用洞漆或树脂粘接剂作窝洞封闭，中等深度以上的窝洞，要衬洞或(和)垫底。

　　放置成形片和楔子：双面洞在充填前要安放成形片，以便于充填材料的加压，邻面生理外形的成形，建立与邻牙接触关系。在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料楔子。以便成形片与牙颈部贴紧。

　　填充材料：用银汞合金输送器将调制好的充填材料小量，分次送入准备好的窝洞内，用小的银汞合金充填器将点、线角、倒凹和固位沟处压紧，再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压、使银汞合金与洞壁密合，随时剔除余汞，充填的银汞合金略高于洞缘，用较大的充填器与洞缘的寝面平行加压，以保证洞缘合金的强度。双面洞一般先充填邻面洞部分，再充填牙合面洞。

　　雕刻成形：填充完成后，先用雕刻器除去牙合面及边缘嵴多余银汞合金，取出楔子，松开成形片夹，取下成形央，用镊子或手将成形片紧贴邻牙，从一侧邻间隙小心拉出成形片，取下成形片后，即行外形雕刻，雕刻牙合面对，雕刻器的尖端置于裂沟处，刀刃总值发放在牙布，部分放在充填物上，紧贴牙面，沿牙尖斜度，从牙面向充填体雕刻。邻面洞，则从边缘嵴向牙合面中份雕刻。邻面牙颈部需用探针检查有无悬突，如有应及时去除。

　　调整咬牙合：让病人轻轻咬牙合，作正中及侧向咬牙合运动.检查有无高点。如有高点，用雕刻器除去。

　　打磨抛光：银汞合金充填后24小时完全硬固后方可以打磨抛光。用细石尖或磨光钻从牙面向修复体方向打磨，邻面用磨光条磨光，最后用橡皮尖抛光。

　　银汞合金粘接修复术

　　是近年来发展起来的一种窝洞充填方法，是粘接技术在银汞合金修复的应用。

　　粘接机理：新鲜调制的银汞合金压入尚未固化的粘接剂时，两者可相互掺合，固化后形成相互扣锁的混合层;粘接剂与牙之间粘接机制与复合树脂相同。

　　粘接剂：常用的有;Amalgambond、All-Bond2、Panavia Ex、Scotthbond、Multipturpose及Super—bond等。

　　粘接剂对银汞合金充填体的影响：粘接剂能增强银汞合金充填体的固位力和抗折力，改善充填体与洞壁的密合性，减少微渗漏。

　　临床应用

　　适应证：牙体大面积缺损，不愿做冠修复者，

　　龋坏至龈下，不宜做复合树脂修复的牙。

　　牙冠的牙合龈距离短，不宜做冠修复的牙。

　　银汞台金充填体部分脱落病例。

　　临床操作：去除龋坏组织及薄壁弱尖，牙体缺损大者仍需做机械固位形。

　　酸蚀、冲洗、干燥。

　　涂布底胶和粘接剂。

　　在粘接剂尚未聚合前，充填银汞合金，雕刻外形，

　　3.2.7.复合树脂修复术

　　复合树脂特点：

　　美观、颜色与牙匹配。

　　与牙体有机械和化学粘结。

　　洞形预备简单.磨除的牙体组织少。

　　聚合收缩，耐磨性差。

　　适应证：

　　未到达龈下的所用龋损。

　　形态或色泽异常的牙的美容修复。

　　冠修复前的牙体充填。

　　大面积缺损的修复，必要时加附加固位钉或(和)沟槽;

　　窝洞预备特点：

　　点、线角圆钝，倒凹呈圆弧形，有利于材料进入。

　　不直接受力的部位可适当保留无基釉。

　　龋损范围小者，不必制作固位形，减少牙体组织的磨除。

　　Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘于咬牙合接触处。⑤洞缘釉质壁制成斜面。

　　粘接系统

　　牙釉质与牙本质的结构，成分不同其粘接系统也不同，分为牙釉质粘接系统。牙本质粘接系统。

　　牙釉质粘接系统：包括酸蚀剂和粘接剂。

　　常用的酸蚀剂有10%～50%的磷酸，2.5%硝酸、10%枸橼酸等。粘接剂为不含无机填料的低黏度树脂。

　　牙本质粘接系统：包括处理剂，底胶和粘接剂。

　　常用的处理剂：0.5 mol/L EDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸，10%马来酸。

　　底胶：为粘接促进剂，含有溶于有机溶剂的亲水单体。如甲基丙烯酸酯β羧乙酯(HEMA)。

　　粘接剂;为不含无机填料的低黏度树脂。

　　粘接修复的操作步骤

　　牙体预备。

　　色度选择：根据邻牙的颜色，选用合适色度的复合树脂。

　　清洗窝洞、隔湿。

　　护髓：中等深度以上的窝洞应衬洞(或)和垫底，一般垫一层玻璃离子粘固剂，深窝洞在近髓处衬一薄层氢氧化钙，

　　牙面处理;用小棉球或小刷子蘸30%～50%磷酸涂布洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面，酸蚀1分钟，然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。处理完后，用水彻底冲洗。吹干牙面，可见牙面呈白垩色，否则再酸蚀一次。

　　涂布底胶和粘接剂：用小棉球或小刷子蘸底胶涂布整个洞壁，用气枪轻吹，让其溶剂和水分挥发。而后涂布牿接剂，光固化20秒。

　　充填复合树脂;放置成形片和楔子前牙一般用聚酸薄膜成形片，放置两牙间，用楔子固定;后牙用不锈钢成形片，用片夹固定。填充材料;化学固化复合树脂，一次取足调好的材料，从窗洞的一侧送人窝洞，用充填器快速送压就位、成形;光固化复合树脂，将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照40～60秒。

　　修整外形。

　　调整咬牙合。

　　打磨抛光。

　　3.2.8.后牙复合树脂嵌体修复术

　　直接法的主要步骤：

　　预备洞形：与嵌体洞形预备相同;

　　垫底;用玻璃离子粘固剂垫底，近髓处先用氢氧化钙盖髓;

　　洞壁涂分离剂;

　　充填复合树脂，光照固化;

　　取出嵌体，修整轴壁和洞缘，再放回窝洞，检查洞缘和邻接面;

　　取出嵌体，用分离剂包埋;

　　将嵌体置入光热烤箱中行二期光热处理，放7～7.5分钟，100～120℃;

　　5%氢氟酸处理嵌体表现1分钟，冲洗、干燥;

　　30%～50%磷酸处理洞壁冲洗、干燥;

　　粘接剂粘接嵌体于窝洞内，调、打磨。

　　3.2.9.玻璃离子粘固剂修复术

　　适应证

　　牙体缺损的修复;主要是Ⅲ、V类洞和后牙邻面单面洞及乳牙各类洞的修复;

　　根面龋的修复;

　　衬洞和垫底材料;

　　牙科粘固剂：粘固固定修复体，正畸附件及固位桩、钉等;

　　窝沟封闭;

　　其他如外伤牙折后，暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填。

　　窝洞预备特点

　　不必作倒凹，鸠尾等固位形，只需去除龋坏牙本质，不作扩展;

　　窝洞的点、线角应圆钝;

　　洞缘釉质不作斜面。

　　调制方法

　　临用时，按粉、液以3：1的比例(重量比)，用塑料调刀于涂塑调拌纸或玻板上调拌，应在1分钟内完成。

　　修复操作步骤

　　牙体预备;

　　牙面处理：用橡皮杯蘸浮石粉清洁窝洞，近髓处用氢氧化钙村洞，用配套的处理液或乙醇处理牙面;

　　涂布底胶和(或)粘接剂;

　　充填材料：从一侧道人材料、压紧;

　　涂隔水剂;

　　修整外形及打磨。

　　3.2.10.深龋的治疗

　　治疗原则及注意事项

　　停止龋病的发展，促进牙髓的防御性反应：去除龋坏组织，消除感染源。原则上应去净龋坏组织，而不穿透牙髓。对近髓的少量软化牙本质不必去净，可以用氢氧化钙做间接盖髓术。

　　术中必须保护牙髓。减少对牙髓的刺激。去软龋时，用挖器从软龋边缘开始水平于洞底用力，或用较大的球钻间断、慢速磨除，切勿向髓腔加压，用探针检查时，沿洞底轻轻滑动，勿施压力。双层垫底，隔绝外界及充填材料的刺激。

　　正确判断牙髓状况：通过详细询问病史，结合临床检查，温度试验，牙髓电活力测验及X线检查，排除早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等情况。

　　治疗方法

　　垫底充填一次完成：适用于无自发痛、激发痛不严重、无延缓痛、能去净龋坏牙本质的患牙。按窝洞预备的原则制备洞形，因深龋洞底近牙髓，所以此处的软化牙本质必须用挖器或球钻去除;窝洞预备完成后，一般需垫两层底后再充填。如果聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂可只垫一层底，如需作倒凹固位形，垫底后作。最后选择适寅的充填材料充填，恢复牙的外形和功能。

　　安抚治疗;对于无自发痛而有明显激发痛的患牙，先进行安抚治疗。待症状消除后再作充填。

　　具体的作法是：窝洞干燥后，放丁香油酚棉球或抗生素棉球于窝洞内，用氧化锌丁香油酚粘固剂封闭窝洞口，观察l～2周。复诊时如一切正常，则可垫底充填。如有症状则作牙髓治疗。

　　对于能去净软化牙本质的窝洞，可直接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察两周到一个月，第二次复诊时，如一切止常，则可去除部分氧化锌丁香油酚粘固剂，再垫底克填。

　　间接盖髓术：对于不能一次去净软化牙本质，无明显主观症状的深龋，可以用间接盏髓术进行治疗。常用的盖髓剂有氧氧化钙制剂。

　　具体方法是：对急性龋，窝洞预备完成后，干燥，在洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，然后垫底充填，如一次完成治疗把握不太，可以在盖髓后，垫底封洞，观察1～3个月，复诊如一切正常可去除部分暂时充填材料，垫底充填。对于慢性龋可在洞底盖一层氢氧化钙制后，封洞，观察3～6个月。复诊如一切正常，可去除全部的封物，去净软化牙本质，再盖髓、垫底、充填。如有症状，则作牙髓治疗。

　　3.2.11.大面积龋损的治疗

　　加固位钉的牙体修复术

　　适应证：大面积缺损如前牙的切角缺损，切缘缺损，后牙的一个或几个尖的缺损，龋损的范围大，如后牙邻牙合、颊或舌面龋损，V类洞的近远中壁超过轴角。全冠修复的银汞合金或树脂核。

　　固位钉的类型：粘固钉，摩擦固位钉，自攻螺纹钉。

　　固位钉的设计：后牙选用直径大的;前牙选用直径小的。缺一个牙尖用一个钉。包埋在牙本质内的部分为2 mm，在修复内的部分少于2 mm。

　　钉道的设计：钉道_最好作在轴角处，壁开髓角，钉道的方向与牙表面平行，3个以上的钉道。最好不要在一个平面上。

　　操作步骤：牙体预备，去净龋坏组织。在保留的牙体上制备抗力形和固位形;在制作钉道的部位磨成平面，并用小球钻磨一小凹。用匹配的麻花钻制作钉道，慢速旋转，一般300～500 r/min，支点稳、一次完成，不要上下提插和中途停止，清洗，隔湿、干燥牙面和钉道，固位钉就位。垫底、充填。

　　沟槽固位与银汞合金钉技术

　　沟槽固位：用倒锥钻或小球钻在牙体本质上制作大小形状不一的水平沟槽。深度O.5～0.75 mm，宽度0.6～1.O mm。长度4～5 mm。将银汞合金压入沟槽内，与克填修复体连为一体起固位作用。

　　银汞合金钉：用细裂钻平行于牙表面在牙本质中作一深2～3 mm，宽1～1.5 mm的纵行钉道，将银汞合金压入钉道内起固位作用。

　　4.并发症及处理：

　　4.1.意外穿髓

　　4.1.1.以下原因造成意外穿髓

　　对牙髓腔的解剖结构不熟悉;对每个牙的髓角的位置不清楚，心中无数，对乳牙、年轻恒牙的髓腔特点没有掌握。

　　髓腔解剖结构的变异，如个别牙的髓角特别高，如第一磨牙的近颊髓角。

　　操作不当;去软龋时，操作粗糙，使用器械不当。

　　扩展洞形时，只考虑底平，没有注意到髓角的位置，造成髓角穿通，打固位钉时没有掌握好方向和深度，有可能穿髓腔。

　　4.1.2.处理

　　乳牙、年轻恒牙可行直接盖髓术，或活髓切断术;成年人如果穿髓孔小的可行直接盖髓术，穿孔大的就作根管治疗。

　　4.2.充填后疼痛

　　4.2.1.激发痛

　　充填后出现冷、热刺激痛，但持续时间短。常见原因有：①备洞过程中对牙髓的物理刺激，如连续钻磨产热或钻牙的负压均激若牙髓，致牙髓克血。②未垫底或垫底材料选择不当。如中、深龋束垫底直接银汞合金充填，或复合树脂直接充填，或深龋用磷酸锌粘固剂单层垫底，使牙髓受材料的刺激，要充血。

　　处理：症状轻的，可观察1～2周，如症状逐渐缓解可不处理，如症状未缓解，甚至加重则应去除充填物，安抚治疗后再充填。

　　4.2.2.患者对颌牙接触时牙疼痛.分开时疼痛消失，是由于对颌牙为不同种金属，产生微电流作用引起。

　　处理：去除银汞合金，用引导体类材料充填或作用类材料的嵌体。

　　4.2.3.白发痛

　　充填后出现阵发性、自发性疼痛、不能定位.温度刺激诱发或加重疼痛考虑牙髓炎的可能。

　　处理：去除充填物，开髓引流，按牙髓炎治疗。

　　充填后出现持续性自发痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼时加重，可能是术中器械伤及牙龈、牙周膜引起牙龈炎;可能是充填物在龈缘形成悬突刺激牙龈引起炎症，也可能是接触点不良，食物嵌塞引起龈乳头炎。

　　处理：牙龈炎可冲洗、上碘甘油，有悬突的要去除悬突，不良接触点的要重新充填，或作嵌体，或固定修复，以恢复正常的接触关系。

　　4.3.充填物折断、脱落

　　造成充填的折断、脱落有以下方面的原因：