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妊娠期急性肾功能衰竭 (肾功能衰竭 )

妊娠期急性肾功能衰竭的诊断

  1.检查:

  1.1.少尿期

  1.1.1.血液常规:白细胞总数增高可达到20×109/L左右,中性粒细胞可达80%~95%;贫血程度视有无失血、溶血及氮质潴留程度,血细胞比容常降至20%~25%。有弥散性血管内凝血时,血小板计数降低。

  1.1.2.血液化学:尿素氮、肌酐、血清钾浓度增高,血清钠、氯、钙、二氧化碳结合力降低,在急性肾小管坏死时,肾小管吸收水的能力减退,尿中尿素与血中尿素比值常在15以下,尿肌酐和血肌酐比值降至20以下。

  1.1.3.尿:

  尿量:尿呈酸性,24h尿量少于400ml以下。

  尿液有形成分:功能性少尿者,通常只有透明或细颗粒管型。

  尿比重:早期比重可正常或增高,以后下降固定于1.012左右;如尿比重高于1.020以上,多表示脱水。

  尿钠浓度:在少尿期,肾小管损伤,使钠盐回收能力减退,因此尿钠增加,浓度常在30~60mmol/L。

  1.1.4.尿-血浆的渗透压比值:此比值反映肾小管的浓缩与稀释能力。当肾小管损伤后,因其浓缩功能差,比值常在1.15以下。

  1.1.5.利尿试验:在血容量补足的情况下,病人仍无明显尿量增加,可行利尿试验以鉴别。先用20%甘露醇100~125ml静脉注射,每小时尿量不超过40ml,表示肾功能衰竭;若甘露醇无效,改用呋塞米40~60mg静脉注射,每小时尿量超过40ml,仍表示肾功能良好。

  1.2.多尿期

  1.2.1.24h尿量增加至400ml以上,数天后尿量可达2500~3000ml以上;尿比重仍低,开始在1.010左右,以后可低至1.002;尿常规原有的异常成分逐渐消失。尿中管型消退较速,白细胞常仍增多,历数周始退,可能系泌尿道轻度感染之故。

  1.2.2.贫血逐渐恢复。

  1.3.恢复期

  24h尿量恢复到1500ml左右;肾功能的好转则视肾脏病变决定,经过长期随访,有的病人肾功能可以完全恢复正常,但也有部分病人遗有慢性肾功能不全症状。

  具体有以下检查项:

  1.3.1.心电图 有助于高钾血症的诊断及对心脏情况的了解。窦性心动过速,ST段压低或T波倒置7例。

  1.3.2.B超声检查 完全无尿者应行此项检查以排除结石造成的梗阻。

  1.3.3.中心静脉压测定 准确了解循环负荷情况。

  1.3.4.肾活检 指征未排除了肾前性和肾后性原因的无明确致病因素的肾性ARF。

  1.3.5.在鉴别诊断需要时尚可酌情施行泌尿系造影、肾图、肾扫描,肾血管造影等检查,常可协助鉴别尿路梗阻,肾前性少尿或肾血管病变。

  2.诊断:

  患者有严重妊娠并发症,如产科大出血、妊娠期急性脂肪肝、重度子痫前期等,在基础病的基础上发生少尿、无尿,血肌酐、尿素氮升高,经纠正休克及血容量恢复、使用利尿剂后尿量仍不增加,可以诊断急性肾功能衰竭。

  3.鉴别:

  本病应与以下疾病相鉴别:

  3.1.少尿 需要鉴别是由于血容量不足,还是已经发生了肾实质损伤,前者表现明显口渴、脉速、血压正常或降低、脉压缩小,尿浓缩,中心静脉压0.59kPa(6cmH2O),严密观察下,补充液体后尿量增加。当血容量纠正后,尿量仍不增加,表明肾血管有持续性痉挛或肾实质损伤,使用利尿剂后尿量增加者则前者可能性大,否则表明已进入急性肾功能衰竭少尿期。

  3.2.肾后性尿路梗阻 最常见于困难的产科手术中因解剖位置不清而误扎双侧输尿管。一般病史明确,术后无尿,可经输尿管插管确诊。

  3.3.肾小管坏死与肾皮质坏死二者反映病情轻重,直接影响预后。当急性肾功能衰竭发生于妊娠较早阶段,年龄30岁,少尿或无尿持续10天则后者的可能性极大。选择性肾动脉造影,动脉相中弓形动脉或叶间动脉分支消失,肾包膜血管粗大,肾相显示皮质区有浅窝状缺损;CT扫描肾皮质呈透明区有助于肾皮质坏死的早期诊断。

  3.4.肾小球或肾微血管疾病

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