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抗菌药中毒性肾病的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.急性过敏性间质性肾炎的临床诊断至今尚无统一标准如出现肉眼血尿和急性过敏反应三联症如发热、皮疹及关节痛，并出现原因不明的急性肾功能衰竭，就应考虑急性过敏性间质性肾炎的可能性。

　　1980年Laberke等提出急性过敏性间质性肾炎综合征应具有全身表现为发热、皮疹、嗜酸性细胞增高、血尿、肾功能下降、贫血等;根据文献综合分析得出药物过敏性间质性肾炎的临床诊断依据通常为：

　　1.1.1.有过敏药物使用史;

　　1.1.2.全身过敏反应表现，常呈药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多;

　　1.1.3.尿检查异常：无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿);

　　1.1.4.于短期内出现进行性肾功能减退;近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害，出现肾性糖尿及低渗透压等;

　　1.1.5.患者血循环中测出有关抗体，如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗体;

　　1.1.6.再次接触该类药物迅速复发;

　　1.1.7.沿TBM可见补体C3沉着;

　　1.1.8.B超示双肾大小正常或增大。凡具备以上1.1.1.，1.1.2.及1.1.3.和(或)1.1.4.、1.1.5.者，可不做肾活检临床诊断可以成立。但是，临床实践发现，不少药物过敏性间质性肾炎(allergicinterstitialnephritis，AIN)病例缺乏最为关键的全身过敏反应，从而给临床诊断造成很大困难。对有近期用药史的可疑病例，发生了不明原因的ARF，尤其伴随肾性糖尿且尿蛋白不多时，即应怀疑本病，并应及时进行肾活检以了解间质损害类型和程度，有助于制定治疗方案及判定预后。非典型病例确诊必须依靠肾活检病理检查，只有病理表现符合药物过敏性AIN时，诊断才能成立。

　　药物特异性淋巴细胞转化试验有助于明确致病药物。该试验是采血体外检查，安全可靠，对患者无危害。其原理是在体外培养中应用药物的特异性抗原，以刺激患者致敏的淋巴细胞导致转化。依据淋巴细胞对药物抗原应答水平的高低，以鉴别是否对此种药物过敏。具有很高的特异性，罕见假阳性，但阴性结果不能排除对药物过敏的可能性。

　　1.2.氨基糖苷类抗生素的肾毒性损害的诊断用药后应严密观察，以便及早发现肾毒性损害，越早发现，越早停药，肾损害恢复得越快、越好。以下几项有助于早期诊断：

　　1.2.1.观察尿量变化，及早发现尿少、少尿、无尿。

　　1.2.2.严密监测尿常规(红细胞、白细胞、蛋白等)、尿沉渣检查细胞管型。

　　1.2.3.监测溶菌酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等，如出现明显升高，就要停药观察。

　　1.2.4.测定尿GGT/Cr比值，如该比值比基础值增加3倍，就有价值。

　　1.2.5.跟踪观察肾功能的变化，如出现不明原因血尿素氮、肌酐升高，就要考虑药物性肾损害。

　　1.2.6.数字显像分析方法可较早于氮质血症发现氨基糖苷类抗生素的肾毒性。

　　1.2.7.动物实验上，肾组织免疫组化发现“热休克蛋白47”(Heatshockprotein47，HSP47)的过多表达，是庆大霉素肾毒性的重要标志。在临床上必要时可行肾活检，检测HSP47蛋白，有助于早期诊断肾损害。

　　1.3.实验室诊断检查：血常规、尿常规、肾小管功能指标、影像学检查B超、CT等检查。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.急性肾功能衰竭急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎及急性肾小管坏死所致的急性肾衰，均具有急性肾衰的共同表现及各自原发病的特殊表现，但没有全身过敏反应;血中IgE升高;尿中嗜酸细胞占有核细胞1/3以上;抗TBM抗体。这些可助鉴别。有学者报道167Ga扫描检查，在急性间质性肾炎时其肾摄取密度增加，而急性肾小管坏死则不摄取，亦可助鉴别诊断。

　　2.2.慢性肾小球病变时出现肾衰当出现原因不明的急性肾衰或进行性肾衰，应考虑急性间质性肾炎的可能。全身过敏反应、血中IgE升高及无菌性嗜酸性粒细胞尿均有助于诊断。必要时进行肾活检以明确诊断。

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