1.急性药物引起:临床表现多样化,但无特异性;可发生于任何年龄,尿量和血压多正常,无或少量蛋白尿,如不高度警惕容易漏诊。患者常有全身性过敏反应,而与药物剂量无关。
血尿常为本病首发临床表现,约占95%,肉眼血尿占1/3,且常出现蛋白尿甚至肾病综合征、急性肾衰。血尿常见于苯唑西林过敏,近年来喹诺酮类药物引起血尿者有增多的趋势。急性过敏性间质性肾炎早期大多有发热,一般在用药后3~5天出现,据报道87%~100%患者有发热,近期有报道,发热一般在50%~64.3%患者中发生。通常在应用抗生素及感染已控制后再出现第2个体温高峰。用药后出现药疹者占25%~50%,呈多形性、鲜红的痒疹或多形红斑或脱皮样皮疹。高度过敏者亦可有过敏性关节炎、关节痛、腰痛、淋巴结肿大或肝功能损害(ALT、AST升高)等。患者也可因肾间质水肿、肾脏肿大而牵拉肾被膜,使之感到双侧或单侧腰痛。40%~50%的患者有少尿、水肿、浆膜腔积液,可能与肾衰及低蛋白血症有关。部分患者可无上述全身过敏反应。有典型三联征即发热、皮疹、关节痛者一般不足1/3,说明诊断特征上有变异性。由于药物引起的间质性肾炎常表现为肾功能突然变坏,迅速发生少尿性急性肾功能衰竭(ARF),除肾小球功能损伤(血清肌酐及尿素氮迅速升高)外,肾小管功能损害也常十分明显,从而出现肾性糖尿及低渗透压等异常。故对原因不明的急性肾衰应怀疑急性药物性间质性肾炎,应及早肾活检明确诊断,以防漏诊。
2.氨基糖苷类抗生素所致:早期可无明显症状,尤其是非少尿型者,常被医生忽视。患者全身常表现有乏力、头晕、全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、听力减退、耳鸣、共济失调等。动物实验显示,给大鼠注射庆大霉素第4天即出现尿酶升高(包括溶菌酶、γ-谷胺酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等),尿酶升高为用药后的反应,并非停药指征。第5~6天可出现尿常规异常,血尿、白细胞尿、蛋白尿、糖尿,出现大量坏死的肾上皮细胞及细胞管型,此时提示肾小管损害严重,第7天后血尿素氮、肌酐均明显升高。庆大霉素的肾毒性与剂量、时间有关。当临床上出现蛋白尿、血尿、脓尿、管型尿,少尿型或非少尿型急性肾功能衰竭,血尿素氮、肌酐明显升高时,既是临床停药的指征。非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死,患者每天平均尿量超过1000ml。多数患者肾功能在停药后几天内开始改善,但也有患者在停药后10天血肌酐仍继续上升,平均在发病后42天可恢复正常或接近正常,部分患者进展为永久性肾功能衰竭。尽管非少尿型者的临床表现较少尿型者轻、并发症的发生率低,病死率低,但仍有26%,应予以重视。对年老体弱、原有肾脏病的非少尿型者应尽早透析,可提高存活率、减少病死率。
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