梅毒 （梅毒）

　　梅毒的临床表现：

　　患者常在感染后1～13周出现症状，平均3～4周。感染病原体后，一般经过以下几期：一期梅毒、二期梅毒、潜伏期梅毒以及三期梅毒。感染可以持续很多年，偶引起心脏损害、脑损害、直至死亡。

　　1.后天梅毒或获得性梅毒：

　　1.1.一期梅毒(primary syphilis)：

　　1.1.1.硬下疳(chancre)：硬下疳初起为一小红斑或丘疹，后为硬结，很快糜烂或发生溃疡，典型的硬下疳呈圆形或椭圆形，直径约为1～2cm，边界清楚，周围堤状隆起，绕以红晕。基底呈肉红色，上有少量渗出物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。男性发生在阴茎的冠状沟、龟头、包皮、系带上(男性同性恋常发生于肛门、直肠等处);女性发生在大小阴唇、阴唇系带、子宫颈上。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。硬下疳约经1个月可不治而愈，留下浅表瘢痕。硬下疳还有下列特点：①损害多为单个;②软骨样硬度;③不痛;④损害表面清洁。

　　异型硬下疳：①多发性硬下疳;②混合性硬下疳(与软下疳共存);③崩蚀性硬下疳;④复发性硬下疳等。

　　1.1.2.近邻淋巴结肿大：硬下疳出现1~2周后。发生腹股沟淋巴结肿大，常为单侧，不痛，较硬，表面无炎症，不化脓，称梅毒性横痃。淋巴结穿刺液含有TP。

　　1.1.3.梅毒血清试验：硬下疳发生2～3周后开始阳性，7~8周后全部阳性。

　　1.1.4.一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史，潜伏期3周;②典型症状如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器;③实验室检查：暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查梅毒螺旋体：梅毒血清试验。此2项检查有一项阳性即可。

　　1.2.二期梅毒(secondary syphilis)：

　　自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的无症状期，称为第二潜伏期。二期梅毒一般发生在感染后7~l0周或硬下疳出现后6～8周，少数情况。二期皮损可与下疳重叠出现。梅毒螺旋体通过血行播散全身，以皮肤黏膜损害为主，亦见骨骼、感觉器官及神经损害。传染性大，发疹前常有低热、头痛，肌肉、关节及骨骼酸痛等前驱症状。

　　1.2.1.二期梅毒皮肤黏膜损害：80%~95%病人可发生。可分为二期早发梅毒疹和二期复发梅毒疹2类。皮肤黏膜损害很多，临床上常与非梅毒性的皮肤黏膜病和传染病相比。分类有：①皮疹;②扁平湿疣;③秃发;④黏膜损害;⑤其他。

　　皮疹：一期梅毒的皮疹种类甚多，从隐约不清的斑疹到脓疱性皮疹，可按形状分为如下：①斑疹：玫瑰疹、环形疹、白斑疹;②斑丘疹;③丘疹;④丘脓疱疹;⑤脓疱疹;⑥掌跖梅毒疹。

　　各类皮疹的发生率，以斑疹和斑丘疹为最多，丘疹次之，丘脓疱疹及脓疱疹最少。

　　皮疹常为一种或多种类型同时存在，无自觉症状，或仅有轻微瘙痒。

　　斑疹：斑状梅毒疹(macular syphilid)或玫瑰疹(syphititic mseola)：为二期梅毒最早出现的皮疹，占二期梅毒疹的25%左右，大约感染后8~9周出现。呈圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹，直径约为1~2cm。不融合，无痛痒。常在躯干前面和侧面，四肢近端内侧出现，皮疹约在2~3周消退，可留色素沉着或色素脱失斑。梅毒玫瑰疹应与玫瑰糠疹相鉴别。除玫瑰疹外，尚有环形疹、白斑疹。

　　斑丘疹：直径1cm大小，紫红，分布与玫瑰疹相同，但消退较慢。

　　丘疹：丘疹性梅毒疹(papular syphilid)：最多见。约占二期梅毒疹的40%，通常在感染后12周发生，也可出现在玫瑰疹消退之际，甚至可与玫瑰疹同时存在。可分大丘疹与小丘疹2种。

　　大丘疹型梅毒疹：直径约为0.5一1cm，半球形浸润丘疹，表面光滑，暗褐色到铜红色，时间较长皮疹中心吸收、凹陷或出现脱屑，好发于躯干两侧，腹部、四肢屈侧、阴囊、大小阴唇、肛门、腹股沟等处，可有鳞屑，称丘疹鳞屑性梅毒疹或银屑病样梅毒疹(psorisiform syphilid)，有较大的鳞屑斑片，鳞屑呈白色或为不易剥离的痂皮，痂下有表浅糜烂，边缘红色晕带，呈银屑病样。好发于躯干、四肢等处。

　　小丘疹型梅毒疹：也称梅毒性苔藓，粟粒大小，大多与毛囊一致，呈圆锥状，为坚实的尖顶小丘疹，褐红，群集或苔藓样。发生较晚，在感染后1～2年内发生，持续时间较长，未经治疗2~3月内不消退，有的丘疹排列成环状或弧形，称环状梅毒疹。

　　丘脓疱疹：此类少见，约占二期梅毒疹的4%，丘疹顶端发生脓疱，含淡黄色脓液，干后结痂，脱落后有小疤，患者为营养不良或老年体弱者。

　　脓疱疹(pustular syphilid)：甚少见。多为营养不良、贫血、身体衰弱者出现此损害。脓疱疹形态有痤疮样、痘疮样、脓疱疮样、蛎壳样等。 患者常伴有发热、全身不适等临床表现。

　　掌跖梅毒疹：临床上较为常见，通常与其他二期梅毒疹并存。单独发生时多在二期梅毒后期，相当于感染后1～2年内。发生于双手掌和足底，为质硬的丘疹，初起微红色或淡褐色，继而演变呈淡黄色或污白色，经3～5日丘疹之中央角质剥脱，边缘固着，中心游离，形成鳞屑性环状形梅毒疹，周围有红色或暗红色晕。散在、对称而不融合，皮疹也可侵犯足趾。皮疹不超过内踝，外侧不超过足底外缘。

　　扁平湿疣(eondyloma laturm)：是丘疹性梅毒疹的特殊类型。约10%的二期梅毒患者出现，女性患者较男性为多。常在皱褶多汗部位，如肛门、外阴居多，腋、脐、腹股沟、指趾间及甲沟等处亦可发生。初为表面湿润的湿性丘疹，扩大或融合而成扁平湿疣。其形态为基底宽而无蒂，直径为1～3cm，扁平或分叶的疣状损害，周围有暗红色浸润，自觉灼热、瘙痒。表面糜烂渗液，内含大量螺旋体。在二期梅毒复发时，扁平湿疣特别多见，损害不甚对称，更具有浸润变化，类似晚期梅毒皮损，这可能是细胞免疫力增强的表现。梅毒扁平湿疣应与尖锐湿疣鉴别。

　　梅毒性秃发(syphilitic alopecia)：约10%二期梅毒病人发生。表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发，前者为0.5cm左右的秃发斑，呈虫蛀状，弥漫性脱发，面积较大，稀疏，头发长短不齐。常见于颞部、顶部和枕部，眉毛、睫毛、胡须和阴毛亦有脱落现象。但梅毒性脱发不是永久性脱发，如及时进行治疗，头发可以在6~8周内再生，甚至不治疗也可以再生。

　　黏膜损害：见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜红肿，表面糜烂，含梅毒螺旋体极多。

　　红斑糜烂性梅毒疹：在皮肤玫瑰疹的同时，黏膜出现明显的小指头大小、境界清楚的潮红糜烂斑，有时在子宫、阴道内也见到。

　　黏膜斑(mucous patch)和乳白斑：在发生大丘疹性梅毒疹的同时，口腔黏膜部也出现境界明显的潮红面，浸润性增生，表面混浊，呈灰白色斑。

　　梅毒性舌炎：系梅毒疹的舌部表现，黏膜平滑、肥厚等。

　　梅毒性咽峡炎：咽部、扁桃腺红肿、糜烂、溃疡，并有声音嘶哑，病灶中梅毒螺旋体很多。

　　其他：

　　梅毒性白斑(syphilitic leukderma)：较少见。可分原发性白斑和继发性白斑，前者为梅毒螺旋体所致的色素脱失斑，好发于女性颈侧，边缘清楚或不清，圆形，亦可见腰背及大腿内侧，治疗后色素可恢复。后者是二期梅毒疹消退后留下的白斑，此色素脱失斑亦可恢复色素。 黏膜白斑表面有大量梅毒螺旋体，传染性强。

　　色素性梅毒疹(syphilitic pigmentation)：黄豆大小不甚规则的灰黑色素沉着斑，常分布于额部，多为玫瑰疹、丘疹性梅毒疹消退后的继发色素沉着。

　　梅毒性甲病(syphilitic disease)：可分甲床炎、甲沟炎。晚期甲变厚，混浊、纵沟、破碎、变形、脱甲。

　　1.2.2.二期梅毒性骨膜炎与关节炎：骨膜炎常见于长骨，关节炎发生在大关节，皆可引起疼痛，夜间加重。

　　1.2.3.全身淋巴结肿大：发生率为50%一85%，淋巴结硬肿不痛，不化脓，不破溃。

　　1.2.4.二期梅毒眼损害：有虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎等。

　　1.2.5.二期梅毒神经损害：主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒等。

　　1.2.6.二期复发梅毒：第一批出现的皮疹为二期早发梅毒。此皮疹经2～3个月后可自行消退，在6个月～2年内又复发者称二期复发梅毒。多因治疗不彻底或免疫力低下所致，以血清复发为最多，皮肤黏膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。二期早发梅毒疹一般数目较多，皮损较小，分布对称，好发于躯干和四肢，二期复发梅毒疹与二期早发梅毒相似，但数目较少，皮疹较大，形状奇异，常呈环形、半月形、蛇行形、花朵形，分布不对称，好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。

　　1.2.7.二期梅毒诊断依据：①有不洁性交史、硬下疳史;②多种皮疹如玫瑰疹、丘疹、扁平湿疣、掌跖梅毒疹、黏膜斑及虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结肿大;③实验室检查：在扁平湿疣、黏膜斑处取材，在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体，梅毒血清试验强阳性。

　　1.3.三期梅毒(tertiary syphilis)或晚期梅毒(late syphilis)

　　按时间分期，晚期梅毒发生在感染后2年，但绝大多数在感染后3～4年，而心血管及神经梅毒时间更长。晚期梅毒约占未经治疗梅毒患者的40%，其中15%病人发生良性梅毒(皮肤黏膜、骨骼等);10%为心血管梅毒;10%为神经梅毒。发生的原因为早期未经治疗或治疗不彻底，与机体对体内残余螺旋体的变态反应增加有关。在皮肤损害中，梅毒螺旋体极难找到，但动物接种可为阳性，因此本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大，如重要器官系统受累，则可造成残废和死亡。

　　1.3.1.皮肤黏膜损害：皮损特点是数目少，分布不对称，自觉症状缺如或轻微。主要有结节性梅毒疹和树胶肿。 皮肤损害有以下特点：①数目少，孤立或簇集而非对称性，常发生于易受外伤部位;②全身症状轻微，皮损缺乏自觉症状，如侵犯骨膜及骨则感疼痛，以夜间为甚;③有树胶肿性浸润硬结，破溃后形成的溃疡其底部仍有硬固性浸润。消退甚慢，常达数月以上;④溃疡具有特异的肾形或马蹄形;⑤溃疡中心可治愈，边缘常继续扩延;⑥损害表面梅毒螺旋体少，暗视野镜检难以查见，但接种可呈阳性;⑦组织破坏力大，愈合后可形成瘢痕。

　　皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，现关节结节少见。

　　结节性梅毒疹(nodular syphilid)：损害好发头部、肩部、四肢，为一群直径约为0.3～1.0cm大小的结节，呈铜红色，质硬有浸润，结节可吸收，留下小的萎缩斑，结节亦可形成溃疡，愈后留下浅瘢痕。损害常呈簇集、环状或蛇行性排列，新旧皮疹此起彼伏，可迁延数年。

　　树胶肿(gumma)：为典型晚期梅毒损害，多在感染后3～5年内发生。树胶肿主要发生在皮肤黏膜(占80%)，亦可发生于骨骼与内脏器官。初起为皮下结节，暗红色，逐渐增大可达3~5cm，中心软化破溃，损害一端愈合，一端发展，形成特异的肾形或马蹄形溃疡，境界清楚，边缘锐利韧硬，基底紫红，分泌黏稠脓汁似树胶状，故名树胶肿。它也可以因外伤而诱发。树胶肿在头、额部者常破坏骨质，损害迁延数月或数年，愈合后留下萎缩性瘢痕。

　　三期梅毒黏膜损害：树胶肿可侵犯口腔、鼻黏膜，引起树胶肿舌炎，上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻。

　　1.3.2.三期骨梅毒：有骨树胶肿、骨膜炎、骨髓炎、骨炎、关节炎等。

　　1.3.3.三期梅毒眼损害：和二期梅毒的相同，有虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经视网膜炎、视神经炎、间质性角膜炎、眼部树胶肿等。

　　1.3.4.心血管梅毒(cardiovascular syphilis)：多发生于感染后lO～30年。有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄或阻塞、心肌梅毒树胶肿等。

　　1.3.5.神经梅毒(neurosyphilis)：多在感染后3～20年发病，可分为：

　　无症状型神经梅毒：无神经系统症状及体征，仅脑脊液(CSF)VDRL阳性。

　　间质型神经梅毒：TP侵犯脑(脊)膜和小动脉，引起神经系统功能障碍，又称脑(脊)膜血管型神经梅毒，可分为：

　　急性梅毒性脑膜炎：症状常发生于感染后3～7个月，也可发生于感染后6年。约10%病人的脑膜炎与二期梅毒皮疹同时发生。主要的神经症状包括颅神经麻痹及颅内压增高。

　　脑脊膜血管梅毒：A。脑血管梅毒：血管神经梅毒可累及中枢神经系统，常见的共同特征是继发于梅毒性动脉内膜炎的梗塞。B。脊髓脊膜血管梅毒：为慢性脊髓炎，可直接导致脊髓的实质变性，或为血栓形成的一种结果。

　　实质性神经梅毒：

　　脊髓痨：常于感染后20～30年(5~50年)发病。起病隐袭，受累部位为脊髓后柱及后根，从而导致末梢反射逐渐丧失及震动感觉障碍，进行性共济失调。典型三联征包括闪电样疼痛、感觉障碍和尿潴留。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常、下肢反射消失和昂伯征(Romberg's sign)。脊髓痨也常伴有视神经萎缩。

　　麻痹性痴呆：感染后3～20年发病。为TP直接侵入大脑所致的脑脊髓炎，引起渐进性皮质功能脱失。最大破坏是对精神智能的影响。有广泛的脑实质的损害，并有相应的记忆“麻痹”，包括个性、情感、反应、反射(亢进)、眼睛(阿罗瞳孔，Argyll Robertson瞳孔)、感觉中枢(错觉、妄想、幻觉)、智能(包括定向、计数、判断、识别及近期记忆的减退)及语言能力的异常。多数发病隐袭。临床表现为类似于任何类型的精神疾病和神经疾病的精神、神经表现。精神症状有自大型、躁狂型、抑郁型、痴呆型4种。

　　先天性神经梅毒。

　　1.3.6.三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交、早期梅毒史;②典型症状如结节性梅毒

　　偏瘫步态 ：由于单侧上运动神经元受损引起。患腿伸展时同侧手臂保持屈曲内收(椎体型)、病侧骨盆抬高，下肢作划圈样运动。

　　小脑共济失调步态：由于小脑受损(偶尔前庭)引起。行走时步基宽，步态不稳，身体左右摇摆。若单侧小脑受损，身体向病侧偏斜，若蚓部受损，呈后退步态。轻症者仅能通过足跟挨足尖的行走试验发现。

　　感觉性共济失调步态：由于本体感受的感觉丧失引起。行走时步态相当不稳，但能通过视觉来代偿平衡。行走时小腿倾向投掷动作或敲打动作。在黑暗处或闭日时不能保持身体平衡(见Romberg试验)。

　　足下垂步态：由于腓总神经受损(单侧型)或外周神经病(双侧型)引起，行走时足趾抬离地面，髋部和膝部过度屈曲形成跨阈步态。

　　帕金森步态：由于帕金森病引起，行走时上肢摆动，其他自主运动减少，姿势不稳、步态除缓呈细碎步的拖曳步态。起步和行走时转身较困难。这种步态应与双侧额叶受损的小步步态鉴别，后者的手臂和躯干没有受影响。

　　Romberg试验阳性(闭目难立征)：双足并拢站立，然后闭目以评估稳定性，若小脑或前庭损害，睁眼时就不稳定。本体感受丧失者在睁眼时小步行走可能轻微不稳。闭眼时会跌倒(Romberg验阳性)，疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆;③实验室检查：梅毒血清试验，非螺旋体抗原梅毒血清试验约66%阳性;螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液(CSF)检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验(VDRL)阳性。

　　1.4.潜伏梅毒(latent syphilis)

　　有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，物理检查、胸部X线检查均缺乏梅毒的证据，脑脊液检查正常，而仅有没梅毒血清反应阳性者，称潜伏梅毒。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。

　　2.妊娠期梅毒：在孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠期梅毒。妊娠期梅毒螺旋体可以通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内，引起胎儿宫内感染。另一方面，胎盘被螺旋体侵入后，其小动脉发生内膜炎，管腔变狭小，梗塞，导致胎盘组织坏死，胎儿不能获得营养。可造成流产、早产、死胎或分娩先天梅毒儿。

　　3.先天梅毒：又可分为早期先天性梅毒、晚期先天性梅毒和先天性潜伏梅毒，无硬下疳表现是先天性梅毒的特征之一，较后天性梅毒严重，骨骼及感觉器官多受累，并影响婴儿的生长发育。先天梅毒亦称胎传梅毒。妊娠4个月梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿所致，2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒，特点是不发生硬下疳。早期病变较后天梅毒为重。晚期较轻，心血管受累少，骨骼、感官系统如眼、耳、鼻受累多见。

　　3.1.早期先天梅毒： 多为早产儿，营养不良、体重轻、体格瘦小，皮肤苍白松弛，面如老人。症状出现在2岁以前，常有多形性皮疹、鼻炎、骨软骨炎及骨膜炎、全身浅表淋巴结肿大和肝脾大，传染性强。表现有①营养障碍：发育营养均差，皮肤松弛，貌似老人;②皮肤黏膜损害：与成人二期梅毒疹相似，有水疱大疱性皮损，扁平湿疣，口角与肛周放射性皲裂或瘢痕;③梅毒性鼻炎： 多在出生后l～2个月内发生。流涕、鼻塞，呼吸及吮乳困难，可损及鼻骨 。可有鼻甲肿胀、脓性分泌物及痂皮，如堵塞鼻腔可使患儿呼吸及吮乳困难，为乳儿先天性梅毒的特征之一。;④骨损害：为骨软骨炎、骨膜炎、疼痛， 梅毒性指炎造成弥漫性梭形肿胀，可累及一指或数指，有时伴有溃疡。骨髓炎常见，多发于长骨，还可有软骨炎、骨膜炎，表现为疼痛、四肢不能活动，似肢体麻痹，四肢不能活动，发生梅毒性假瘫;⑤淋巴结、肝脾肿大。 6。眼损害：有梅毒性脉络膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎等。7。神经系统：可发生脑软化、腩水肿、癫痫样发作，脑脊液检查可出现病理改变。8。其他：可伴发全身淋巴结炎、肝脾肿大、肾病综合征等表现。

　　3.2.晚期先天梅毒：症状出现在2岁以后， 一般在5～8岁发病，到13～14岁才相继出现多种症状，也可晚至20岁左右发病。主要表现为眼、牙齿、骨骼、神经、皮肤等损害，无传染性。①皮肤黏膜损害：可发生结节性梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔穿孔，马鞍鼻;⑦骨骼：马刀胫(胫骨中部肥厚，向前凸出)，关节积水(Clutton关节肿);③哈钦森三征：即实质性角膜炎;哈钦森(Hutchinson)齿，即门齿下缘呈半月形缺损;神经性耳聋。哈钦森三征有诊断意义。

　　3.3.先天潜伏梅毒：感染后无任何症状，梅毒血清反应阳性。 但梅毒血清学试验阳性。潜伏梅毒是指已被确诊为梅毒患者，在某一时期，皮肤、黏膜以及任何器官系统和脑脊液检查均无异常发现，辅助检查、胸部X线均缺乏梅毒临床特征，脑脊液检查正常，仅梅毒血清反应阳性，或有明确的梅毒感染史，从未发生任何临床表现者，称为潜伏梅毒。属中医“杨梅疮”或“霉疮”范畴。