梅毒 （梅毒）

　　梅毒的治疗概要：

　　梅毒诊断必须明确，治疗越早效果越好。药物剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观察，对传染及性接触者应同时检查和治疗。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物，尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。由于苍白螺旋体繁殖周期为30~33小时，青霉素在血清浓度>0.03U/ml，可以杀灭螺旋体，但必须保持7~10天。苄星青霉素是治疗梅毒最理想的药物。

　　梅毒的详细治疗：

　　　1.梅毒的预防：

　　1.1.监测：梅毒为乙类传染病，为了系统、连续观察梅毒在我国发生、流行动态，了解各种影响因素，为制订防治措施提供依据，卫生部门规定各级医疗单位发现梅毒患者时，除作诊疗外需填写性病登记卡，上报主管单位。与此同时还必须对患者家属、子女和各种高危人群(卖淫、嫖娼、劳教、收容和饮服行业等)进行监测检查。另外，应在婚检、产前、就业和各行业健康检查时，需做梅毒血清学检查，加强监测的范围和力度。

　　1.2.人群预防：要根据梅毒传染性大、病期长、临床表现复杂的特点对不同人群(包括普通人群、高危人群、医务人员)进行健康教育，提倡洁身自爱、不搞性乱，提高人群防范性病的认识。加强高危人群包括饮服人员、司机、供销员、卖淫嫖娼及吸毒人员的梅毒血清筛查工作。加强婚前、产前、供血、参军、就业、入学体检时梅毒血清学检查，以期及时发现早期梅毒和潜伏梅毒病人，防止晚期梅毒和胎传梅毒的发生。

　　1.3.个体预防：早期发现患者，及时给予合理治疗，提供咨询服务，做好梅毒患者家庭内的管理，包括衣物、毛巾、被褥的清洗，水池、浴具和便具的消毒。要动员患者的性伴作血清学检查，凡早期梅毒确诊之前的90天内，与此患者有过性接触的人，尽管血清学试验阴性，仍可能已感染，应给予预防性治疗。梅毒患者正规治疗后应在第—年每3个月复查RPR，以后每半年复查1次，连续2～3次，如RPR由阴性转为阳性或滴度升高4倍，属复发，应以加倍复治。妊娠梅毒疗后所分娩的婴儿应每2～3个月查1次RPR，直至RPR转成阴性，—般RPR在生后3个月下降，6个月转阴，如异常，即应治疗。梅毒主要是由性接触传染，提倡良好性道德观和推广使用安全套。

　　1.4.向人民群众宣传性病的危害性，普及性病的防治知识。恢复并加强性病防治与研究机构，形成性病防治队伍，并积极开展性病流行病学、社会医学、预防方法和诊疗技术的研究。

　　2.梅毒的治疗：

　　2.1.水剂青霉素G：每日1 800万一2 400万U，静滴(300万一400万U，每4h 1次)，连续10一14天，继以苄星青霉素G每周240万U，肌注，共3次2.普鲁卡因青霉素G每日240万u，肌注，每日1次，同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，共10一14天;继以苄星青霉索G每周240万u，肌注，共3次3.对青霉素过敏者，建议脱敏用药，但有专家主张可以头孢曲松钠代替治疗。每日lg。静注，疗程3周，或头孢曲松钠，每日2g，静注，10一14天4.心血管梅毒和神经梅毒治疗时，为避免吉海反应，应加用泼尼松。在注射青霉素前一天开始口服泼尼松，每次5mg，每天4次，连服3天。

　　2.2.梅霉治疗的有关问题：

　　2.2.1.青霉素首选：青霉素C是各期梅毒的首选治疗方案，迄今为止青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物，尚未发现有对青霉素耐药的梅毒螺旋体株。全世界50年的临床实践证明青霉索G可有效地治愈早期梅毒。但水剂青霉素吸收快、半衰期短，不能在血液中持续有效的抑菌浓度，因此应该使用长效青霉素，如普鲁卡因青霉素 80万单位/天，肌注，连续10～15天，总量为800万～1 200万单位。、苄星青霉素 240万单位，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次。但是，不应将普鲁卡因青霉素和苄星青霉素联用，也不应口服青霉素治疗梅毒。

　　对青霉素过敏者：①四环素500 mg，4次/天，口服，连服15天;②头孢曲松钠1.0g/d静滴，连续14天;③红霉素2.0 g/d，连续口服15天。

　　非青霉索药物治疗方案报道较少，抗生素对抗螺旋体的作用能力顺序可能是①青霉素;②四环紊;③红霉素;④土霉素及金霉素;⑤氯霉素及链霉素。头孢三嗪有较强的抗螺旋体作用，一次注射可持续24h杀菌水平，但至少要在患者的血液中保持8～10天的杀灭螺旋体药物水平，因此单剂量头孢三嗪不能有效地治愈梅毒。阿齐霉素是最近试用的新药，遇有青霉素过敏时可选用。有报告阿齐霉素0.5g，口服，每天1次，连续10天有效。其临床疗效须进一步观察。

　　必须强调非青霉素药物对梅毒的近期和远期疗效，包括血清学的复发率和三期梅毒的发生率尚无确切的评价。国外有用非青霉素药物治疗早期梅毒后发生神经梅毒的报道。

　　2.2.2.早期梅毒：按推荐治疗方案治疗后，梅毒患者的血清学试验高滴度可缓慢下降，一般可在6～12个月内血清非螺旋体抗原试验阴转，但如用螺旋体抗原进行血清试验，有相当部分患者持续阳性。应于治疗后3个月及6个月进行临床和血清学检查。当梅毒患者的症状和体征持续和复发，或当非螺旋体试验滴度出现4倍以上的增高时(相当于2个稀释度的增高，如从1：4升至1：16，或从1：8升至1：32)应考虑治疗失败或再感染，对此患者应进行再治疗。早期梅毒患者接受治疗3个月后，若非螺旋体试验滴度未出现4倍以上的下降(相当于2个稀释度的下降，如未能从1：16降至1：4，或从1：32降至1：8)，则该患者可能属治疗失败，应进行临床和血清学随访，HIV检测，或脑脊液检查，或给予再次治疗。

　　2.2.3.晚期梅毒：此处专指树胶肿及心血管梅毒，不包括神经梅毒。晚期梅毒应以青霉素治疗为主，其他药物疗效很差。抗梅毒治疗对已产生的组织损伤、破坏不能恢复并产生瘢痕，血清阴转困难，反应索持续阳性，但临床症状视病情可以消失、改善或无改善、或加剧。而树胶肿对青霉素G的治疗反应良好。晚期主动脉关闭不全症状很难改变。驱梅

　　心血管梅毒的治疗，不用苄星青霉素，对梅毒性主动脉瓣关闭不全或伴有心力衰竭或心绞痛者，必须先予以控制，然后用青霉素治疗应从小量开始，避免发生吉海反应。

　　应住院治疗，如有心力衰竭，首先给予纠正，待心功能代偿时。从小剂量开始注射青霉素：①水剂青霉素，首日10万单位，1次/天，肌注。第2天10万单位，2次/天，肌注，第3天20万单位，2次/天，肌注。自第4天起按如下方案治疗(为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼尼松每次20 mg，1次/天，连续3天)。②普鲁卡因青霉素80单位/天，肌注，连续15天为一个疗程，共2个疗程，疗程间休药2周。青霉素过敏者处理同上。

　　2.2.4.妊娠梅毒：应对所有妊娠妇女进行梅毒血清学筛查。妊娠梅毒在妊娠后期接受青霉素治疗时，若突然发生吉海反应，则有早产或胎儿宫内窒息的危险。青霉素治疗的并发症中死产非常罕见，但即使死产有可能发生，也不应延误治疗，这是因为青霉素治疗可以防止胎儿进一步受损。尚未发现能代替青霉素治疗妊娠梅毒患者的抗生素，对青霉素过敏者， 可用红霉素治疗，每次500 mg，4次/天，早期悔毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠未3个月各进行一个疗程(禁用四环素)。分娩后婴儿应给予青霉素补充治疗。必要时经过脱敏后接受青霉素治疗。妊娠期间忌用强力霉素和四环素，可选用红霉素，但是红霉索不能可靠地治愈胎儿梅毒。

　　对未经充分治疗或不是用青霉素治疗的梅毒孕妇，尤其要对婴儿进行临床及血清学随访，进行治疗。

　　2.2.5.神经梅毒：用推荐的方案治疗，90%的神经梅毒病人可获得满意的临床效果，但如单用标准剂量的苄星青霉素或每天用少于240万U的普鲁卡因青霉素。皆达不到杀灭脑脊液中梅毒螺旋体的水平。

　　神经梅毒的活动性与CSF白细胞增多的程度关系最密切。因此CSF细胞计数的改变是判断疗效最灵敏的指标，而脑脊液蛋白浓度改变的意义稍小一些。无症状或有症状的神经梅毒应在治疗后的3年内每隔3～6个月做一次CSF检查。直至细胞数恢复正常。95%的治疗有效患者在3一12个月CSF细胞数降至每毫升10个或l0个以下。CSF蛋白浓度的降低更为缓慢，而CSF-VDRL效价则在数年内缓慢下降。但如果到6个月时，脑脊液中增加的细胞数仍不降低，或到2年时脑脊液仍未完全恢复正常，则应对患者进行再次治疗。

　　2.2.6.先天梅毒：新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月内的新生儿梅毒血清试验可阴转，出生6个月以后采用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显减低。在治疗过程中，患儿漏过一天以上的治疗，则应重新开始整个疗程。婴儿应在治疗后第1个月和2个月、3个月、6个月及12个月分别随访，若患儿血清中抗体仅是由母体血液被动转移所致，则到3个月时，患儿血清中的非螺旋体滴度应有所下降，而到6个月时，患儿血清中的抗体滴度应为阴性(被动转移的血清非螺旋体滴度亦可持续存在长达1年)，但若抗体滴度保持不变或增加，则应对患儿进行包括脑脊液在内的检查,并进行彻底治疗。

　　对脑脊液内细胞增多的患儿，应每隔6个月检查一次，直到细胞数正常。若2年后细胞数仍未正常，或连续检查并非呈下降趋势，则应寻患儿再次治疗。治疗6个月后，亦应检查脑脊液中的VDRL试验，若仍为阳性，则应再次治疗。

　　2.2.7.潜伏梅毒：如脑脊液检查发现异常，并且高度提示中枢神经系统梅毒，则应按神经梅毒治疗。潜伏梅毒的随访，应分别在治疗后的半年和一年，复查血清非螺旋体的定量试验。如果其滴度增加4倍;或在1～2年内，最初较高的抗体滴度(≥1：32)未能降低4倍以上，或出现梅毒的症状和体征，则应对患者进行神经梅毒的检查，并再次给予适当的治疗。

　　2.2.8.青海反应(Jarisch—Herxheimer reaction)：见于50%的一期梅毒，90%的二期梅毒以及25%的早期潜伏梅毒。其他如神经梅毒、心血管梅毒及妊娠梅毒亦可发生。表现有发热(平均体温升高1.5℃)，头痛、寒战、肌痛、心搏过速、嗜中性粒细胞增加、血管扩张伴有轻度低血压。皮损加重，偶尔亚临床的或早期的皮损可在反应期首次明显出现。骨膜炎疼痛加重，心血管梅毒患者可发生心绞痛、主动脉破裂，神经梅毒患者病情恶化。吉海反应只出现于第一次注射强有力的驱梅药物时，在治疗后2h发生，7h体温达高峰，于12—14h内退热。而神经梅毒发生反应较迟，在12～14h才达到顶点。如此由小剂量开始逐渐增加到正常量或用碘一铋作准备治疗4—6周，就能避免发生吉海反应。为此世界卫生组织(WHO)主张治疗前口服泼尼松5mg，每天4次，连续4天。心血管梅毒，用青霉素G治疗，应先从小剂量开始(见治疗方案)。

　　2.2.9.胎传梅毒(先天性梅毒)

　　早期先天性梅毒：脑脊液检查异常者：①水剂青霉素，5万单位/kg体重，每天分2次静脉滴注，共10～14天;②普鲁卡因青霉素，每天5万单位/kg体重，肌注，连续10～14天。脑脊液正常者：苄星青霉素，5万单位/kg体重，一次注射(分两侧臀肌)。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

　　晚期先天性梅毒：普鲁卡因青霉素，每天5万单位/kg体重，肌注，连续10天为一个疗程(不超过成人剂量)。8岁以下儿童禁用四环素。先天性梅毒对青霉素过敏者可用红霉素治疗，每日7.5～12.5 mg/kg体重，分4次口服，连服30天。

　　2.3.辨证施治服中药，或用秘验单方因青霉素效果好，故很少用中药。

　　2.3.1.一剂清(民间效方)：核桃仁(去皮)120g.土茯苓(研末)、白蒺藜各13.5g.轻粉(研细)2.4g，大枣7个(去皮核，做成枣泥)，每料药加面粉、水50ml.捣匀成丸如梧桐子大，滑石粉为衣，丸重约9g.每早午晚各1丸，连用3d，不要咀嚼，忌茶和刺激性食物。

　　2.3.2.上茯苓合剂：土茯苓180g，金钱草60g.甘草30g为1剂，水煎后分5d服完，连服5剂为l疗程。

　　2.3.3.驱毒散：轻粉、红粉各1.5g.麝香0.09g研细末掺入香烟中，每日分4~8次吸入，共7d吸完为1疗程，停3d，再吸第2疗程，共3~5个疗程。

　　2.3.4.土苍合剂：土茯苓60g，苍耳子158，甘草3~9g水煎服，每日1剂，分3次服.20d为1疗程。

　　2.4.出现肛肠症状者，给予对症处理

　　2.4.1局部熏洗：皮肤黏膜损害者可用大豆甘草汤(黑豆500g，甘草30g，赤皮葱3根，槐条2m)煎汤外洗1日2次，也可用蛇床子60g，地骨皮、桑枝各30g，槐枝60g，煎洗。或用硝矾洗剂熏洗，2/d，便后和睡前用。

　　2.4.2.外敷中药：硬下疳用银粉散《外科正宗》方)外掺甘草汤洗患处后外敷。也可用珍珠散(《医宗金鉴》方)先以淘米水洗患处后外敷。皮肤黏膜破溃时用藜芦膏(《薛已医案》方)外敷，每周换药一次(元气渐复.脓毒将尽时用之)。点药(《景岳全书》方)、石珍散(《外科正宗》方)、鹅黄散(《医宗金鉴》方)干敷溃疡面上，即可结痂。

　　驱梅后如出现直肠炎或留有后遗症，肛门直肠狭窄、肛门失禁等，可按肛肠专科处理方法，进行扩肛，对症处理以及相应的手术治疗。

　　3.治愈标准：

　　3.1.临床治愈：正规治疗后，一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合或消退，症状消失，可判为临床治愈。但遗留的功能障碍、疤痕或组织缺损(如鞍鼻、牙齿发育不良等)及梅毒血清学反应(如RPR试验)仍阳性，但滴度较治疗前下降4倍(2个梯度)，可判为临床治愈。

　　3.2.血清治愈：正规治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验等)由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性，可判为血清治愈。

　　4.疗后观察：梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验)，以了解是否治愈或复发。

　　4.1.早期梅毒：治疗后第一年每3个月复查1次，以后每半年复查1次，连续2~3年。如RPR试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍(如由1：2升为1：8)属于血清复发，或有症状复发，均应复治。超过2年，RPR试验仍低滴度阳性者属于血清固定，如无临床症状复发，是否再治疗根据具体病情而定;无论再治疗与否，应作神经系统检查及脑脊液检查，以便早期发现无症状神经梅毒。必要时作HIV检查。一期或二期梅毒治疗后6个月，RPR试验滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应复治l疗程，必要时作脑脊液检查及HIV检查。

　　4.2.晚期梅毒：治疗后复查同早期梅毒，但应连续观察3年。RPR试验固定阳性者，应作神经系统检查及脑脊液检查，必要时作HIV检查。

　　4.3.妊娠梅毒：治疗后、分娩前每月复查RPR试验，分娩后观察同其他梅毒，但所生婴儿要观察到RPR试验阴性为止，如发现滴度升高或有症状发生，应立即进行治疗。