冠状动脉粥样硬化性心脏病 （动脉粥样硬化,心脏病）

　　1.西医：

　　1.1.冠心病的治疗包括：

　　1.1.1.生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等;

　　1.1.2.药物治疗：抗血栓(抗血小板、抗凝)，减轻心肌氧耗(β受体阻滞剂)，缓解心绞痛(硝酸酯类)，调脂稳定斑块(他汀类调脂药);

　　1.1.3.血运重建治疗：包括介入治疗(血管内球囊扩张成形术和支架植入术)和外科冠状动脉旁路移植术。

　　药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。

　　1.2.药物治疗：目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死;延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

　　1.2.1.硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

　　1.2.2.抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。

　　抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。

　　1.2.3.纤溶药物 溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。

　　1.2.4.β-阻滞剂 β受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔)等，剂量应该以将心率降低到目标范围内。β受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。

　　1.2.5.钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片。

　　1.2.6.肾素血管紧张素系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)以及醛固酮拮抗剂。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出现明显的干咳副作用，可改用血管紧张素2受体拮抗剂。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意防止血压偏低。

　　1.2.7.调脂治疗 调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀类药物可以降低死亡率及发病率。

　　1.3.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用特制的带气囊导管，经外周动脉(股动脉或桡动脉)送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。

　　1.4..冠状动脉旁路移植术(简称冠脉搭桥术，CABG)：冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。

　　2.中医：

　　2.1.辨证治疗

　　2.1.1.气虚血瘀：治法：益气活血止痛。

　　方药：心梗合剂或人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》)。

　　人参养荣汤：党参，当归、白芍、地黄、茯苓、白术、黄芪、肉桂、五味子、远志、甘草。

　　心梗合剂：党参、黄芪、黄精、丹参、赤芍、郁金、陈皮。

　　方义分析：人参养荣汤由八珍汤加黄芪、肉桂、五味子、远志组成，以益气养血，活血化瘀。心梗合剂是中国中医研究院西苑医院研制的，方中以党参、黄芪、黄精补益心气，以帅血运行;丹参、赤芍活血化瘀;配以郁金、陈皮理气以活血。

　　加减：兼脾气虚者，可见腹胀便溏，食后胀满等症，上方加茯苓、白术等。兼肾气不足者，常见腰酸腿软，夜尿频，则可加用补骨脂、菟丝子、益智仁等。兼阴虚者，常见虚烦不眠，五心烦热，舌红少苔，或为苔中剥脱者，以生脉散全方，加丹皮、地骨皮。

　　2.1.2.胸阳痹阻型：治法：宣痹通阳，散寒化饮。

　　方药：轻者予栝篓在白半夏汤(《金匿要略》);重则用栝篓薤白白酒汤(《金匿要略》)，用薤白、栝篓、半夏、丹参、赤芍、桂枝、白酒。

　　方义分析：轻者予栝篓在白半夏汤加味，方中薤白宣痹通阳;再配以栝篓宽中利气，化痰散结;半夏燥湿化痰，宽中消痞。加丹参、赤芍、桂枝，以通阳活血。对阴寒极盛，阴寒凝滞，心痛彻背，背疼彻心，心痛频发，伴心悸气短，重则喘息不得卧，用括篓茬白白酒汤。发作无休止，身寒肢冷者可予乌头赤石脂丸合苏合香丸。乌头赤石脂丸方中以附子峻补元阳，益火之源，以助心阳;干姜通心助阳。乌头辛散通经以止痛。苏合香丸通窍开闭，调和脏腑气血之郁滞。目前临床常以冠心苏合丸代替苏合丸。

　　也可用中医研究院西苑医院研制的宽胸丸，药物有荜拔、细辛、檀香，冰片、良姜、元胡。疗效可达94.7%。加减：兼肾阳虚，心悸头晕，腰酸腿软，夜尿多，脉迟者，加用补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等。若肾阳虚水饮不化，外溢肌肤而见水肿者，真武汤合五苓散合方，以温阳利水;若水饮上泛心肺，而出现心动悸，喘咳不得卧，咳吐白色泡沫痰者，予乌头赤石脂丸合五苓散，加白果、苏梗、苏子、枣仁。若阳气虚衰，短气汗出如珠，面色苍白，精神疲惫，全身湿冷，四肢不温，脉微欲绝，应予参附汤或参附汤与右归饮合方(人参、附子、肉桂、山萸肉、枸杞、杜仲、熟地)，以回阳救逆固脱。

　　2.1.3.气滞血瘀：治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。用当归、赤芍、川芍、桃仁、红花、柴胡、枳壳。

　　方义分析：血府逐瘀汤加减。用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，因气行则血行，故配以柴胡、枳壳，二者一开一降，调整气机以利血行。

　　加减：若疼痛轻者，可予丹参饮。若疼甚者酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。若因肝郁化火者，可酌加丹皮、栀子。若为女性七七肝始衰，因肝失儒养，而致肝失疏泻者，当以逍遥散加桃仁、红花、郁金等

　　2.1.4.阴虚血阻：治法：育阴活血，通脉止痛。

　　方药：左归饮(《景岳全书》)口合通幽汤(《兰室秘藏》)，用熟地、山芋肉、枸杞、茯苓、山药、甘草、生地黄、桃仁、红花、当归。

　　方义分析：生地黄、熟地黄滋养阴血。桃仁、红花活血化瘀，当归即为养血活血之品。加枸杞子、女贞子、旱莲草以滋补肝肾。丹参、赤芍、元胡活血止痛。加太子参以益气养阴，以便帅血运行。

　　加减：若心痛并且虚热甚为明显者，当上方加丹皮、知母、鳖甲、地骨皮等药。若头晕目眩，耳鸣如蝉者，上方加夏枯草、龙骨、牡蛎等，兼心悸加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁以养心安神。

　　2.1.5.湿热阻遏：治法：化湿清热，宣痹通脉。

　　方药：小陷胸汤(《伤寒论》)加味。用栝篓。半夏、黄连、丹参、赤芍、鸡血藤、郁金、枳壳。

　　方义分析：小陷胸汤加味。方中以栝篓化痰散结，宽中利气;半夏燥湿化痰，宽中消痞;黄连清热。三药配伍，使湿热法，则胸阳通达。再配以丹参、赤芍、鸡血藤使血流通畅;加郁金、枳壳以理气活血。

　　加减：若兼胸院满闷，咳吐黄痰者，可予温胆汤加黄芩、桑白皮。伴便秘者加酒军。体质稍差者加全栝篓，或熟军。

　　2.2.其它治疗

　　2.2.1.凡治一切心虚疼痛，端坐，擦热两手按膝，用意在中，右视左提，左视右提，各12次，日行7次或9次。

　　2.2.2.凡一切心痛，用左右手，丁字立，扬左手以目视右手，扬右手以目视左手，叩齿一通，轻呵一口，行三、五次。

　　2.2.3.食疗：A、用核桃一个，枣子一枚，去核桃肉，纸裹偎热，以生姜汤一盅，细嚼服。B、心气痛，用粳米二升，水六升，煮六七沸服。

　　2.3.中药

　　2.3.1.卒心气痛，用釜底墨二钱，热小便调下。

　　2.3.2.卒然心痛，或经年频发，用安息香研未，沸汤服半钱。

　　2.4.针灸

　　2.4.1.体针：内关、合谷，或内关、足三里。疼痛甚者，如真心痛、疼痛发作频繁，可于膻中皮刺，深度至胸骨，埋针。

　　民间流行有胸七针，即于膻中旁开各一寸;取两穴，此两穴再向上一寸、二寸处，各取两穴共七针。

　　2.4.2.耳针：神门区、心区，埋王不留行，以活血止痛。