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卵巢交界性肿瘤的治疗

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　　卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗，除特殊病例外现多不主张加用辅助治疗，与过去有较大不同的是，引入了微灶性浸润和非浸润性种植等概念，为交界性肿瘤的治疗提供了依据。

　　1.卵巢交界性肿瘤的保守性手术

　　保守性手术通常指患侧附件切除，适用于年轻，有生育要求的患者，手术应满足以下条件：①患者年轻，渴望生育;②确定为Ⅰ期，对侧卵巢和输卵管正常;③术后有条件长期随访，年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时，一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗液，然后先做一侧附件切除，剖视有可疑时送冷冻切片，如病理报告为交界性卵巢肿瘤，应作对侧卵巢剖视，并送病理检查，同时应仔细探查盆腔及上腹部，如均无恶性证据，可不再作其他手术，切除标本应每1～2cm做一切片检查，明确是否有侵袭，术后石蜡切片病理检查如为癌，可根据情况进行卵巢癌再分期手术和(或)加用化疗。

　　Buttini等回顾分析了142例Ⅰ期卵巢上皮性交界性肿瘤患者的资料，只有1例在293个月后死于肿瘤;29例行保守手术，只有1例对侧卵巢复发，复发率3.5%，提示早期病变可根据患者保留生育功能的愿望行保守手术，而不需要辅助治疗，较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关。

　　Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性，76例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外病变，28/74例为Ⅱ或Ⅲ期患者，其中66例随访了8～264个月(平均99个月)，仅有1/66(1.5%)病情进展，死于广泛播散的浆液癌，2/18(11.1%)例行保守手术者复发，长期随访显示卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的。

　　有作者又研究了交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除，附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率，分别为5.7%，15.1%和36.3%，但复发后可再次行保守手术，仍可获得妊娠和长期存活，因此认为保守手术的复发风险虽然显著升高，但不影响最终生存，即使是晚期患者，行保守手术后也有机会获得自然妊娠，对年轻的要求保留生育功能的患者可行保守手术，但术后需严密随访。

　　交界性肿瘤手术的值得注意的两个问题：

　　(1)对侧卵巢楔形活检：浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检;但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕，虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问，目前尚无统一意见。

　　(2)关于冰冻病理诊断：冰冻病理的可靠性各家作者报道不一，尤其对黏液性交界性肿瘤，一般认为鉴别良，恶性较可靠，但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确，Houck回顾分析了140例交界性肿瘤的病理，冷冻切片与石蜡切片的符合率为60%，冰冻病理将良性误诊为恶性者为10.7%，而将恶性误诊为良性者达29.3%，冰冻病理的阳性预测值为89.3，Kayikcioglu分析了33例患者，冷冻切片与最终的符合率为72.7%，9%的误诊者为浆液性，36.6%为黏液性，冰冻病理的敏感性和特异性分别为86.95%和57.14%，冰冻病理的局限性提示，术中根据冰冻病理结果决定手术范围具有相当的风险性，术前与患者和术中及时与家属沟通是十分明智的。

　　既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢，现在认为可以继续保留，腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟，因此术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术，避免种植。

　　2.卵巢交界性肿瘤的其他手术

　　临床Ⅰ期成人如不再需要生育时，可作全子宫，双附件，大网膜，阑尾切除术，由于常常在同一肿瘤中同时存在良性，交界性和恶性成分，如术中冷冻切片病理检查不能确定交界性或恶性，则一般应进行淋巴结清扫：Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期者可行肿瘤细胞减灭术，Buttini等认为较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，但淋巴结是否切除值得质疑，因为它与生存期无关，临床治疗达到完全缓解的患者，现多主张不进行二次探查术。

　　3.辅助治疗

　　超过Ⅰ期的患者是否需作辅助化疗，各家意见还不十分一致，Genadry认为无需辅助治疗，因为卵巢外的交界癌是多处原发，而不是转移，sutton等报道32例Ⅲ期交界性卵巢癌，手术后40.6%无残存，59.4%仍有残存，经过化疗效果较好。

　　有文献报道，辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症，增加患者的死亡率，尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益，但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感，术后辅助治疗仍有一定的近期疗效，特别是术后有残留病灶者，化疗可使肿瘤松动，病灶缩小，待条件许可时再次手术，可达到将肿瘤完全切除的目的。

　　因此，关于交界性肿瘤的术后辅助治疗，提出以下几点：

　　(1)应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残留者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后。

　　(2)FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访。

　　(3)没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗。

　　(4)交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为理想，疗程不宜过于集中。

　　(5)建议开展肿瘤细胞DNA含量，倍体水平及有关癌基因的检测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢。

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