甲亢 （甲亢,甲亢,甲状腺功能亢进）

　　甲亢的治疗：

　　经典抗甲状腺药物目前有硫脲类和咪唑类两类药物，缓解率为30%-70%，平均50%。其他治疗方法包括非经典抗甲状腺功能亢进症药物如碘剂、碳酸锂、糖皮质激素，β肾上腺素能阻滞剂，甲状腺素，放射性碘131治疗或手术治疗。放射性131I治疗是目前欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。不过，临床上没有哪一种方法是最好的，临床需要根据患者的身体情况进行辨证治疗。

　　甲亢中医治疗：

　　中医中药治疗甲亢只能在抗甲状腺药物治疗或是术后作为辅助治疗，通过肝理气，滋阴养血，活血，祛瘀化痰，宁心安神，软坚散结，清热解毒，调理脏腑，腑气，提高机体免疫功能，达到减少或是预防病情复发的目的，单纯使用中草药或是所谓偏方秘方是不可取的。

　　甲亢要治疗多久，需要多少钱

　　甲亢药物治疗总治疗期为1.5～2年，个别患者可能更长，费用不定。手术治疗和同位素是一次性的，手术费用在6000~8000元。同位素约2000元，不过治疗有风险，需要谨慎考量。甲亢可以治愈，但是容易复发，最常见的原因是药量不足，疗程不够，病情好转就停药，病情加重再服药，如此反复长期不愈。

　　甲亢的详细治疗：

　　对周期性瘫痪患者，尤其反复发作的青壮年，用一般周期性瘫痪难以解释或补钾后症状好转又反复出现，应注意到是否有甲亢的可能，常规做甲状腺功能检查是必要的。周期性瘫痪急性发作期恢复后，继续有效地抗甲亢治疗是预防病情复发的关键。

　　一、一般处理

　　禁碘或减少含碘食物摄入、给予足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素，注意休息，部分患者应同时采用心理支持治疗。

　　二、抗甲状腺药物治疗

　　1.经典抗甲状腺药物

　　目前有硫脲类和咪唑类两类药物，其代表药物分别为丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMl)。作用机制在于阻抑甲状腺内过氧化物酶系，通过抑制碘离子氧化为活性碘，阻止酪氢酸碘化，抑制碘化酪氨酸偶联，从而妨碍甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞外周T4转变为T3，以及抑制淋巴细胞产生自身抗体、改善免疫监护功能的作用。抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的缓解率为30%-70%，平均50%。

　　(1)适应证：①甲状腺功能亢进症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年儿童及老年体弱患者;③妊娠期甲状腺功能亢进症妇女;④合并严重心、肝、肾疾病不适宜手术者;⑤甲状腺次全切除术前准备及术后复发，且不适于131I治疗者;⑥131I治疗的辅助用药。

　　(2)具体用药过程：抗甲状腺药物治疗大致分三个阶段。

　　1)初治阶段：PTU 300 mg/d或MMI 30 mg/d，分3次服用，每8小时服药1次，MMI半衰期长，可每日单次顿服，增加治疗用药的依从性。规律服药4周后，如临床症状无缓解，病情较重者应增大剂量，PTU 450 mg/d或MMI 45 mg/d，但最大量不应超过PTU600 mg/d或MMI 60 mg/d，初治阶段需1—3个月。

　　2)减药阶段：当症状消失，体重增加，心率下降至每分钟80-90次，血中甲状腺激素水平接近正常时，可根据病情每2—4周递减药量1次，每次减少PTU 50 mg/d或MNI 5 mg/d，在减药过程中，应定期随访临床表现，监测甲状腺激素变化，减药阶段一般需2—3个月，逐步过渡至维持阶段。

　　3)维持阶段：减至最低有效维持剂量，一般为PTU

　　50 mg/d或MMl5 mg/d，甚至在停药前可再减至MMI 2.5 mg/d，观察过渡至停药。总治疗期为1.5～2年，个别患者可能更长。

　　(3)联合辅助用药：

　　1)联合应用β受体阻滞剂：在抗甲状腺药物治疗的前1～3个月内可联合使用β受体阻滞剂，常应用普萘洛尔10—20 mg，每日3次，口服，最大剂量为80 mg/d，分4次给药;或美托洛尔12.5—50 mg，每日2次，口服，可以拮抗交感兴奋，改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等症状。β受体阻滞剂用于甲状腺功能亢进症治疗，基于三方面作用机制：从肾上腺能受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症;抑制外周组织T4转化为T3的作用;经非肾上腺能受体途径阻断甲状腺素对心肌的直接毒性作用。此外，β受体阻滞剂可用于131I治疗的辅助用药和甲状腺次全切除手术的术前准备。

　　2)联合应用甲状腺片或左旋甲状腺素(L—T4)：有三种联用情况，但目前均尚未达成共识。

　　(4)不良反应：

　　1)皮疹：ATD治疗最常见的不良反应是皮疹、皮肤瘙痒，发生率大约为10%，轻者可用抗组胺药物治疗，皮疹严重者应停用ATD，避免引起药物性剥脱性皮炎。

　　2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：也是较常见的不良反应，如白细胞计数<4 0="" x="" 10="" 9="" l="">1.5×10^9/L，通常只需要减少ATD剂量，并加用一般性升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇、利血生、泼尼松等多可纠正;如白细胞计数<3.0 x 10^9/L或中性粒细胞<1.5 x 10^9/L，需立即停用ATD，加用上述升白细胞药物观察;如中性粒细胞
　　3)肝脏不良反应：甲亢合并氨基转移酶升高见于四种情况。

　　治疗前两种情况：甲亢本身可导致轻度氨基转移酶升高;甲亢并存其他原因(脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤等)所致氨基转移酶升高。

　　ATD治疗后两种情况：PTU可引起20%～30%的患者氨基转移酶升高达正常值的1.1-1.6倍;最严重的是病变性质为变态反应性肝炎的中毒性肝病，临床表现为氨基转移酶明显升高，多发生于服药后3周内，发生率低，为0.1%一0.2%，但病死率可高达25%-30%。罕见的由MMI所致的胆汁淤积性肝病，停药后可完全恢复。

　　4)血管炎：为自身免疫性炎症反应，血清学检查符合药物性狼疮性病变，PTU引起者较MMI为多。其中抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性血管炎主要发生在亚洲服用PTU的中年女性患者。临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多可恢复。Graves病患者4%-5%ANCA阳性，PTU可诱发33%Graves病患者产生ANCA。

　　2.非经典抗甲状腺功能亢进症药物

　　(1)碘剂：作用机制是抑制甲状腺激素释放入血。主要用于甲状腺危象的抢救和甲状腺次全切除手术前准备，其次用于严重的甲状腺毒症心脏病及甲亢患者接受急诊外科手术后。控制甲状腺毒症碘的剂量为6mg/d，约等于复方碘溶液(Lugol液)0.8滴，或饱和碘化钾溶液(SSK1)l/8滴(50 mg/drip)，最大剂量SSKI 3滴，每日3次。

　　(2)碳酸锂：在不干扰甲状腺对放射性碘摄取的情况下，抑制甲状腺激素的分泌。主要用于对ATD)和碘剂都过敏的患者的暂时性治疗，常用剂量为300—500 mg，每8小时1次。因其毒副反应较大，且随用药时间延长抑制作用逐渐消失，故仅限于短期使用。

　　(3)糖皮质激素：主要用于甲状腺危象的抢救。单独应用地塞米松每次2 mg，6小时1次，可抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转化为T3。对于严重的甲状腺毒症患者，地塞米松联合PTU、SSKI三药同时治疗，可使血清T4水平在24—48小时内恢复正常。糖皮质激素也是治疗浸润性突眼的主要药物。常用药物有甲泼尼龙500一l 000 mg加入生理盐水中静脉滴注，隔日1次，连用3次;泼尼松40—80 mg/d，分次口服，持续2～4周，此后每2—4周减量2.5-10 mg，需持续治疗3～12个月。

　　三、β肾上腺素能阻滞剂

　　心动过速明显者可服用心得安，每日1～2mg/kg，分3～4次服，其作用能减慢心率并抑制外周T4向T3转化。

　　四、甲状腺素

　　非常规应用，适用于：①原来突眼严重或在治疗期间突眼加重，在甲亢控制后可加用甲状腺素治疗，.一般用干甲状腺片每日20～40mg;②治疗中因抗甲状腺药物量偏大或患者敏感，使甲功抑制呈现TSH升高甚至T4、T3下降伴甲状腺肿大，应在抗甲状腺药物减量维持同时加服干甲状腺片20～40mg/d，

　　五、放射性131l治疗

　　放射性131I治疗是目前欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。放射性131I治疗可在门诊进行。常用剂量为5～I5mCi。患者应在放射性131I治疗前2d停用抗甲状腺药物。如6～12个月后患者甲状腺功能仍未恢复正常，可再次给予相同剂量或更高剂量的治疗。在儿童应用低剂量131I可能会增加甲状腺癌的发生，所以主张儿童应用大剂量，以全部破坏甲状腺细胞。为防止放射性碘引起突眼恶化，可应用泼尼松0.4～0.5mg/kg，治疗1个月后，逐渐减量(每2周减5mg)。

　　(1)适应证

　　①成人Graves病伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病;⑤甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少;⑥老年甲亢;⑦甲亢合并糖尿病;⑧毒性结节性甲状腺肿;⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

　　(2)相对适应证

　　①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;⑧Graves眼病，对轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。

　　(3)禁忌证

　　妊娠、哺乳期妇女(因131I可经胎盘和乳汁进入胎儿、婴儿体内);外周血白细胞计数<3×10^9个/L或中性粒细胞数<1.5×10^9个/L者;伴严重心、肝、肾疾病或活动性肺结核者;伴重症浸润性突眼者;伴甲亢危象或先兆者。

　　六、手术治疗

　　自从用131I治疗GD后，用手术治疗GD者已大大减少。手术治疗适用于：①药物治疗失败、甲状腺肿达Ⅲ度而不愿接受131I治疗者;②胸骨后甲状腺肿者;③131I治疗失败，甲状腺肿大Ⅲ度而有甲亢复发者;④毒性甲状腺瘤瘤体较大者;⑤胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。大多数GD病人术后可获治愈，少数病人有术后甲亢复发，喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退和甲状腺功能减退症等。

　　七、对症治疗

　　若焦虑、失眠可服用苯二氮卓类镇静药，如地西泮2.5—5mg或艾司唑仑1—2 mg睡前服用。若心悸症状明显、心率过快，应加用β受体阻滞剂，如普萘洛尔10 mg，每日3次，或美托洛尔25 mg，每日3次。如并发其他心律失常应选择相应抗心律失常药物纠正。当合并外周血白细胞减少时，可选择性给予利血生20 mg，每日3次;维生素B4 10 mg，每日3次;泼尼松5一l0mg，每日3次等升高白细胞治疗。肝功能异常应先给予保肝药物治疗。也可根据具体病情应用一些对症中草药，改善症状。

　　八、甲状腺危象治疗

　　(1)抑制甲状腺激素合成药：首选丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或灌胃.以后200mg/6～8h;或他巴唑首剂60mg口服或灌胃，以后20mg/3～4h。症状减轻后改用一般剂量。

　　(2)抑制甲状腺激素释放药：复方碘溶液(Logols液)首剂30～60滴口服，以后5—10滴/6～8h;或碘化钠0.5～1.0g加入10%葡萄糖盐水24h内静滴，以后逐渐减量至停用。

　　(3)降低周围组织对甲状腺素的反应：如无心功能不全，可口服普萘洛尔40～80mg/6～8h，或缓慢静脉注射1mg，根据病情需要可间歇给5次，或肌内注射利血平lmg/6～8h，并注意检测血压和心率。

　　(4)拮抗应激：氢化可的松100mg/6～8h或地塞米松10mg/6～8h，静脉滴注。

　　(5)物理降温、镇静、吸氧，禁用阿司匹林(促进去甲肾上腺素释放，FT4升高)。

　　八、特殊类型的GD治疗

　　(1)浸润性突眼治疗：目前尚无特殊治疗方法，此种类型GD有自限性。治疗措施包括全身用药和局部用药。①全身用药有免疫调节剂。常用的药物为泼尼松口服。可每日分次给药，剂量30～60mg，分3次服;也可隔日早晨顿服30—60mg;严重浸润性突眼者可脉冲性静脉滴注甲泼尼龙每日500～1000mg，连续冲击5日，接上改为口服60mg/d。治疗至少应维持3个月一半年，有的病人甚至用1—2年。浸润性突眼者即使有甲亢也很轻，较多病人甲状腺功能完全正常。有甲亢者宜用小剂量甲巯咪唑，每日5mg，同时用12.5mg优甲乐，以防发生甲状腺功能减退症，甲状腺功能减退症可使浸润性突跟症状加重。其他可选用的免疫调节剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素等。这些药物都是抗癌药，副作用均较大，用时应严密监测其副作用。球后浅度x射线照射或球汉法射透明质酸或地塞米松也有取得较好疗效的报告。有眼睑或眶周水肿者宜吃少盐饮食，晚上睡高枕，白天口服氢氯噻嗪25mg和螺内酯20mg，每日3次。②局部用药：可用泼尼松龙眼药水滴眼，每日3次，久用应监测眼压;有睑闭不合和角膜溃疡者，晚上睡前用四环素眼膏涂眼，后者白天还应滴氧氟沙星、氯霉素或其他抗菌眼药水，睡时带眼罩，有怕光流泪者外出时白天外出应戴墨镜以避免强太阳光刺激;对上述保守治疗无效时可作眼眶减压术。眼球完全脱垂者唯一的治疗只能将患眼手术摘除。

　　(2)胫骨前局限性黏液性水肿的治疗：虽然好发部位在小腿胫骨前皮肤，但其他部位(如颈、肩)及手术切口部位也可发生。常与浸润性突眼同时存在，男性多于女性。目前无特效治疗方法。可用泼尼松龙作病变周围皮肤皮下浸润注射，或用地塞米松软膏或霜或其他含糖皮质激素的软膏涂于消毒纱布上盖敷于病变处并固定。切忌外伤使病变溃损，感染后伤口难于愈合。

　　(3)GD合并妊娠的治疗：GD病人如甲亢未控制者不易怀孕，怀孕后易流产。一般而言甲亢病人怀孕后，因免疫调节功能的改变，甲亢症状有不同程度的缓解，但不会痊愈。故怀孕后有甲亢症状者均应服用抗甲亢药物治疗，在分娩前将甲亢症状完全控制，到FT3和FT4正常。首选药物为丙硫氧嘧啶，因此药通过胎盘进入胎儿体内少。病人应在内分泌科和妇产科医师监控下怀孕，每1～2个月复查FT3和FT4 1次，根据检查结果以调整抗甲亢药物剂量。一般而言，抗甲亢药物无致畸作用，但不能保证100%不发生。分娩后如甲亢需继续服抗甲亢药物者，原则上避免哺乳，但文献中也有认为可以哺乳的报告，这个问题还需循证医学的证明。

　　(4)GD并发低钾性麻痹的治疗：过去认为此种并发症只见于亚洲的GD病人，最近在西方人种如高加索人也可并发此病。急性发作者，10%氯化钾10ml加入生理盐水中静脉滴注可很快得到缓解。但在甲亢未获控制时可以再发，此时可口服氢化钾，或补达秀或10%枸橼酸钾溶液，或同时服普萘洛尔10mg，每日3次。一旦甲亢得到控制可自行消失。

　　(5)甲亢性心脏病治疗：年老GD病人可主诉为心悸，心电图呈现心房颤动而导致误诊。久未得到控制的GD病人，在某些因素诱发下也可并发心力衰竭。心力衰竭的治疗与其他心脏病引起的心力衰竭治疗相同，但在甲亢未控制前对常规心力衰竭的治疗反应差，以利尿剂为主，毛地黄制剂为辅。应积极控制甲亢症状。甲亢心脏病病人，β受体阻制剂应慎用，因此类药物可加重心衰。对只有心房颤动而无心力衰竭的病人，同样应积极控制。初发者多为阵发性，此种情况在甲亢控制后可随之消失，对持久性长期心房颤动的甲亢病人，可用选择性只作用于心脏的β受体阻断药以减慢心率，同时服用肠溶阿司匹林或华法林以防血栓栓塞。

　　九、其他治疗

　　文献中有报道采用介入栓塞治疗甲状腺功能亢进症。具体方法为经颈动脉插管，在X线机监视导引下，将导管超选择进入预内动脉起始部造影，根据供血情况将导管送入甲状腺上动脉和下动脉，将供血最大的1一2支动脉进行栓塞。即经导管用5ml注射器将聚乙烯微球褐藻胶微球、明胶悔绵或弹簧圈等混于造影剂中缓慢注入，以避免栓塞剂反流误栓脑血管。要密切观察末梢血管显示情况和手推注射器的阻力，而达到彻底栓塞之目的，然后移撤导管。在更换导管后再行对侧甲状腺动脉造影和栓塞。术前和术后l周和1、6、12、24、36、48、60个月抽血查T3、T4水平，同时观察心率、颈围、B超测量甲状腺体积及症状变化。此种治疗方法为有创性治疗，且治愈率只81 4%。因此，难于推广和被病人接受。