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原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病的诊断

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　　1.诊断标准：早期轻型的甲旁亢往往无症状或仅有非特异性的症状，有赖于离子的测定或反复测定血中总钙，骨密度仪检查以及测定甲状旁腺功能的钙抑制试验，典型的PHPT有高血钙症群，以及骨和肾等三方面的临床表现，可单独或合并存在;若测得血钙增高，血磷降低，尿钙增高，肾小管重吸收磷降低，X线检查有骨吸收和溶解的特征性表现，肾脏超声及X线检查发现结石，应考虑本病诊断，必要时可测血PTH及反映甲状旁腺功能的各种生化试验，但缓慢发生的肾脏损害及骨病，常不易引起病人和医生的注意而贻误诊断，反之，实验室因素造成的假性高钙血症也可引起误诊，应予注意。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.应与其他原因引起的高钙血症鉴别：

　　2.1.1.噻嗪类利尿剂：该药可增加PTH对骨和肾的作用，并降低尿钙的排泄，因而可引起轻度的高血钙，但若用药后血钙显著增高，停药后血钙又不能迅速降低，应疑有轻度的甲旁亢存在。

　　2.1.2.维生素D中毒：维生素D中毒可促进肠钙及骨的吸收而引起高血钙，诊断有赖于维生素D的摄入史(一般>1万U/d)，伴高血磷及轻度代谢性碱中毒，糖皮质激素抑制试验有助于鉴别;有条件时可测定维生素D或其羟化物的血中浓度。

　　2.1.3.恶性肿瘤引起的高钙血症：恶性肿瘤引起的高钙血症，是甲旁亢鉴别诊断中最多见的一类高钙血症，其中尤以多发性骨髓瘤最易与PHPT混淆，患者有广泛的溶骨性骨破坏，骨痛，高血钙，高尿钙及肾功能损害，但碱性磷酸酶正常或仅轻度增高，血磷正常，血中PTH正常或降低，且有特异性的免疫球蛋白增高，尿中本周蛋白大多阳性，血沉增快，骨髓活检有骨髓瘤细胞，其他许多恶性肿瘤(常见的有肺，乳腺，肝，肾，肾上腺，前列腺，卵巢等恶性肿瘤)可发生溶骨性转移，也易发生血钙增高，但四肢尤其远端罕有受侵犯者，此外，还有一类假性甲旁亢，系由于肿瘤细胞分泌PTH样物质(测iPTH增高)，生长转化因子(TGF8)，前列腺素，白介素-2(IL-2)，破骨细胞激活因子(OAF)或1，25-(OH)2D3等体液因子，引起高血钙，而非溶骨性骨转移，一般血氯正常或降低，可呈轻度代谢性碱中毒，常有贫血及血沉增快，病程进展快，有原发肿瘤的局部及全身症状，切除原发肿瘤后血钙可恢复正常。

　　2.1.4.特发性高尿钙症：此症尿钙明显增高，但血钙正常。

　　2.1.5.家族性良性高钙血症：其特征是无症状或轻度高钙血症，高镁血症，低钙尿症，血清PTH正常或低水平，近年来发现本病并不少见，属常染色体显性遗传性疾病，本病由于肾源性cAMP对PTH高敏，可能是功能性甲旁亢的一种形式，临床上虽有酷似PHPT的高血钙，低血磷，尿磷及尿中cAMP增高，但患者的钙与镁清除率低于PHPT时，尿钙大多<2.5mmol/24h(100mg/24h);仅少数患者尿钙因继发于高血钙而偏高，并可有多发性草酸钙结合，但很少有高血钙综合征，也无甲旁亢的骨损害，血中PTH正常或降低，甲状旁腺正常或增生，不应误行甲状旁腺切除术治疗。

　　2.1.6.应与有关骨病鉴别：代谢性骨症如骨质疏松症，软骨症，肾性骨营养不良，骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia of bone)，变形性骨炎(Paget病)等，可借助生化及X线的特征加以鉴别。

　　2.1.7.应与其他原因所致的有关肾脏表现或肾脏本身疾病鉴别。

　　2.2.排除继发性甲旁亢(表1) 一般不难。

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