甲减 （甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退,甲减）

　　甲减的治疗：

　　甲状腺功能减退症需终身替代治疗，达到临床甲状腺功能减退症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4维持在正常值范围为目标，中医中药不能替代甲状腺激素的治疗，只能辅助控制病情。凡病因清楚而又能治愈的甲状腺功能减退，应针对病因进行治疗。妊娠期间诊断为甲减，应立即进行甲状腺激素替代治疗。老年甲减合并冠心病者，经甲状腺素替代治疗，可纠正高胆固醇血症，对于减轻冠心病的严重程度有利。

　　甲状腺功能减退症的详细治疗：

　　甲状腺功能减退症的预防：

　　1.甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等引起，及早加以防治可减少发病。

　　2.由药物引起者，及时调整剂量或停药可避免甲减的发生。

　　3.胎儿、新生儿甲减，推广应用现代筛查诊断方法，进行宫内或出生后的早期诊断、早期治疗，可减少新生儿先天性甲减的发生并改变其不良后果。

　　4.群体预防 甲状腺功能减退症的发生与进展与碘摄入量密切相关。保证足够的碘摄入量，同时防止碘过量或碘超足量，即维持体内碘的适量平衡是预防甲状腺功能减退症的重要基础措施。碘超足量是指尿碘中位数(MU1) 200~299μg/L;碘过量是指MUI≥300μg/L。在碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲状腺功能减退发展为临床甲状腺功能减退;碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲状腺功能减退发病率的显著增加。自身免疫性甲状腺炎是发生甲状腺功能减退症的最常见病因，亚临床甲状腺功能减退是临床甲状腺功能减退症的后备军。碘超足量和碘过量还可促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲状腺功能减退。为在人群中广泛防治甲状腺功能减退，建议碘摄入量维持在MUI 100~199μg/L的安全范围。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能减退等易感人群更应强调维持体内碘适量的重要意义。

　　5.个体预防 主要是减少医源性甲状腺功能减退的发生率。

　　(1)甲亢患者在应用ATD治疗过程中，应定期检测甲状腺功能，及时调整药量，避免ATD过量导致甲状腺功能减退。

　　(2)因甲亢或甲状腺良性结节行甲状腺手术时，应掌握好切除甲状腺的多少，避免过多切除所致甲状腺功能减退。

　　(3)甲亢患者行放射性131I治疗时，要掌握好131I剂量，尽可能降低甲状腺功能减退发生率。

　　(4)桥本甲亢尽可能不予手术和放射性131I治疗。

　　(5)合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退的孕妇，在妊娠期间要积极替代治疗，使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围0.3~2.5mU/L。

　　甲状腺功能减退症的治疗：

　　(一)治疗原则

　　甲状腺功能减退症需终身替代治疗，以保持甲状腺功能正常，达到临床甲状腺功能减退症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4维持在正常值范围为目标。

　　(二)病因治疗

　　凡病因清楚而又能治愈的甲状腺功能减退，应针对病因进行治疗。

　　1.呆小病的治疗

　　呆小病又名克汀病，其病因是由于母亲缺碘，新生儿出生后又来补充碘所致。因碘是合成甲状腺激素的必需原料，从而引起甲状腺功能减退。此病应着重预防，即消灭碘缺乏。我国在20世纪90年代后期，在全国推广碘化盐后。由于碘缺乏而引起免汀病已很少见。但在缺碘地区，对新生儿应进行甲状腺功能减退的筛查，以便早期发现后得到及时治疗。治疗包括补充碘剂和小剂量左甲状腺素片。

　　2.先天性甲状腺功能减退

　　最常见的病因为：①先天性无甲状腺，②异位甲状腺;③甲状腺激素合成所需酶有先天性缺乏。这些新生儿出生时无任何体征，如不进行筛查则难于发现，如不治疗，则引起智力严重低下。一旦确渗应补充左甲状腺素片，其剂量取决于病因、甲状腺功能减退严重程度，可根据所测总T4和TSH来判断。一般以先天性无甲状腺最为严重，异位甲状腺次之，先天性合成甲状腺激素所需酶缺乏则因所缺乏酶的不同，完全或部分缺乏之不同而甲状腺功能减退严重程度不间。应当指出的是有两种情况应当注意：①新生儿假性甲状腺功能减退。新生儿在出生后有生理性TSH升高，同时使T3和T4发生动力学方面改变，故先天性甲状腺功能减退的筛查应在出生后1周后进行;②母亲在怀孕或怀孕后患甲亢，服用了过量的抗甲状腺药物，其所生新生儿可发生暂时甲状腺功能减退。如果由于TSH受体抗体通过胎盘而达到胎儿体内引起者，一般在出生后3个月内可以消失;由服用过量抗甲状腺药物引起者-甲状腺功能减退消失更快。前述两种隋况不必治疗。但对不能确定者，宁可先补克小剂量左甲状腺素片。

　　3.暂时性甲状腺功能减退的治疗

　　在亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、抗甲状腺药物治疗甲亢过量和一些其他药物如干扰素、碳酸锂、慢性淋巴性甲状腺炎病人服用了抗甲亢药物或碘剂所引起的甲状腺功能减退，可不必补充左甲状腺素片，只需停药观察，一般在停药后会自发恢复正常甲状腺功能。但干扰素使用前有抗过氧化物酶自身抗体阳性者，可诱发永久性甲状腺功能减退，对此种病人应补充甲状腺素片。

　　(三)具体治疗方法

　　1.替代治疗

　　(1)替代用药：①左甲状腺素(L-T4)：为化学合成药物，半衰期长达7日，起效缓慢，患者能很好耐受，作用维持时间长且药效稳定，服用也方便，是甲状腺功能减退症替代治疗的首选用药;②甲状腺片：由家禽甲状腺的干燥粉末加工制成，含有T4和T3 ,T3的半衰期仅为1~2日，但该药口服后吸收缓慢，药物效应不稳定，且制剂易潮解，不便保存;③左三碘甲状腺原氨酸(L-T3)：起效较快，但作用维持时间短，仅用于重症甲状腺功能减退黏液性水肿昏迷的抢救。

　　(2)替代药量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量为50~200μg/d，平均125μg/d。按体重给药剂量为1.6~1.8μg/(kg·d);儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/(kg·d);老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg/(kg·d);妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2μg/(kg·d)。甲状腺片替代治疗剂量为60～180mg/d。

　　(3)服药方法：

　　★起始剂量：通常年龄<50>50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状念，一般从25~50μg/d开始，每日1次，口服，每1～2周增加25μg，甲状腺片的起始剂量为20~40mg/d，以后每1~2周增加10~20mg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

　　★服药时间：理想的L-T4服药时间是饭前服用，建议最好至少于早餐前半小时服用，与其他药物的服用间隔时间应当在4小时以上。

　　★剂量调整：根据检测的血清TSH、TT4、FT4水平来调整药量，在治疗初期，每间隔4~6周测定上述激素指标1次，根据结果调整L-T4甲状腺片剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6~12个月复查1次有关激素指标。

　　★治疗目标：除少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致甲状腺功能减退可自发缓解外，绝大多数甲状腺功能减退症患者需要终身替代治疗。治疗口标应是临床上甲状腺功能减退症状和体征消失，实验室指标应达到原发性甲状腺功能减退症血清TSH上限水平<3.0mU/L、继发性甲状腺功能减退症TT4、FT4维持在正常值范围。

　　2.黏液性水肿昏迷的治疗 临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷，黏液性水肿明显，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。一经诊断，必须立即抢救。

　　(1)去除或治疗诱因

　　感染诱因占35%，但患者可能没有发热或白细胞升高。首先应用广谱抗生素，根据血培养结果调整抗生素。如果培养阴性，应停用抗生素。

　　(2)机械通气

　　如有呼吸性酸中毒或明显缺氧，给予机械通气。

　　(3)补充甲状腺激素

　　如临床怀疑黏液性水肿昏迷，应即刻补充甲状腺激素，不应等待T4和TSH的化验结果。因胃肠道吸收较差，首选静脉用药。单用T4或T3还是联合应用T4和T3目前仍有争论。这些患者T4向T3的转化下降，理论上T3可能是较好的选择。但是T3作用较快，半衰期较短，更有可能引起心律失常，特别是患者心功能受损时。

　　L-T4首次静脉注射30O～400μg，以后每天静脉注射50～100μg，至患者清醒后改为口服片剂。老年患者、有冠心病或心肌梗死的患者治疗时应慎重，因全剂量的T4治疗可能会因心肌耗氧量的增加而使心肌缺血恶化。因此，这些患者起始剂量为一般用量的l/5～l/3。如无注射液，可以将L-T4片剂磨碎后经胃管给药。

　　(4)保温

　　避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张、血容量不足。

　　(5)补充糖皮质激素

　　因可能存在肾上腺功能不全，在抽血查皮质醇后应给予氢化可的松。如果化验结果显示肾上腺功能无异常，则应停用氢化可的松。

　　处方

　　5%葡萄糖氯化钠注射液250ml iv drip q8h

　　氢化可的松l00mg iv drip q8h

　　(6)支持、对症治疗

　　保持呼吸道通畅;谨慎补液，以免引起心力衰竭与脑水肿;如有严重低钠(血钠水平低于120mmol/L)，应用高渗盐水补钠，并静脉注射呋塞米(速尿)，限制水的摄入;如有低血糖，应静脉注射葡萄糖。注意生命体征的变化，采取相应措施。

　　3.亚临床甲减的治疗

　　2004年，美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)达成共识：如TSH>10mU/L，主张给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。TSH为4～10mU/L，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4～10mU/L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减(JAMA，2004)。

　　4.妊娠期甲减的治疗

　　在胎儿甲状腺功能完全建立之前(妊娠20周之前)，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍。胎儿初期脑发育直接依赖于母体循环中的T4水平，而不依赖于T3水平。妊娠前已确诊的甲减，需要调整甲状腺激素的剂量，使TSH达到正常范围再考虑妊娠。妊娠期甲状腺激素的替代剂量常比非妊娠期增加30%～50%。如妊娠期间诊断为甲减，应立即进行甲状腺激素替代治疗，尽早治疗达标(0.3～2.5mU/L)。每2～4周测定一次甲状腺激素，根据结果调整甲状腺激素剂量。TSH达标后，每6～8周监测一次。

　　5.老年患者的用药

　　老年患者起始剂量要小，因为剂量过大可引起严重副作用。剂量要逐渐增加，直到促甲状腺激素水平恢复正常。药物一定要终身服用。急症患者如粘液水肿性昏迷可静脉给予甲状腺激素。

　　1.甲状腺片：从10～20mg/d开始，逐渐增加剂量，1～2月可增至每天80～120mg。治疗剂量参照甲状腺功能，将甲状腺激素水平纠正至正常下限或稍低于正常为宜。

　　2.左旋T4(LT4)作用缓慢而持久，需1月左右才有疗效，起始剂量25～50μg/d。递增至甲状腺激素水平接近正常。

　　3.左旋三碘甲腺原氨酸(LT3)作用快，维持时间短，适用于粘液性水肿昏迷的抢救。

　　不论用何种制剂替代治疗，均应根据病人症状的改善情况及血T3、T4、TSH化验结果，调整药物剂量，病人需终身服药。

　　6.冠心病的处理

　　老年甲减合并冠心病者，经甲状腺素替代治疗，可纠正高胆固醇血症，对于减轻冠心病的严重程度有利。但替代疗法必须谨慎，在替代治疗过程中有诱发或加重心绞痛的危险。如用甲状腺片，每日10mg开始，逐渐加量，有时需心电监护，必要时吸氧。甲状腺素吸收起效时间较缓慢，对有冠心病者甲状腺片好。

　　(四)治疗注意事项

　　1.替代治疗 达到治疗目标后，需终身坚持服药。但在治疗过程中如出现心悸、心绞痛、心律不齐、心动过速、失眠、烦躁、多汗等症状，说明替代治疗剂量过大，应适当减少药量;当原已消失的甲状腺功能减退症症状再度出现时，说明替代剂量不足，需适当增加药量。

　　2.在病情维持稳定情况下 一般寒冷冬季适当增加药量，炎热夏季适当减少药量。

　　3.甲状腺激素抵抗综合征 替代治疗剂量要大，主要根据临床甲状腺功能减退症症状和体征改善程度来调节药物剂量。

　　4.影响L-T4的吸收和代谢的药物和食物 如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺(消胆胺)、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收;苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲状腺功能减退症患者同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量，并间隔4小时后服药。

　　5.存在腺垂体功能减退病情较重者 应在皮质激素治疗后开始甲状腺激素的替代治疗，以免发生肾上腺皮质功能不全。

　　6.重度甲状腺功能减退症患者 尤其合并黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚为敏感，可诱发昏迷，应谨慎使用。

　　7.有心脏症状者 替代治疗后心脏体征和心电图异常大多逐渐消失，除非有充血性心力衰竭，否则不必使用洋地黄制剂。

　　8.伴有贫血者 需补充叶酸、维生素B12、铁剂，并保证蛋白质摄入。

　　9.黏液性水肿昏迷的治疗注意事项 ①黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭;②保温时应避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足;提高室温要逐渐递增，避免耗氧骤增对患者不利;③补充液体不宜过多，以免诱发心力衰竭;④必须使用降压药时，剂量要小，因升压药和甲状腺激素合用易导致心律紊乱;⑤经积极抢救24小时病情有好转，1周后可逐渐恢复，在病情好转后注意药物逐渐减量，避免用药过量或骤停药物。