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亚急性甲状腺炎的诊断

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　　1.诊断检查：

　　1.1.问诊要点：

　　1.1.1.上呼吸道感染症状如发热、咽痛、肌肉疼痛、疲劳、倦怠等。可伴颈部淋巴结肿大。

　　1.1.2.甲状腺疼痛可逐渐或突然发生，程度不等，在吞咽时尤其明显，可放射至耳、下颌、颏、枕部。少数可有声音嘶哑、吞咽困难。

　　1.1.3.甲状腺毒症症状如怕热、心动过速、体重减轻等，常为一过性。如果甲状腺毒症症状持续超过2个月，提示患者并非亚急性甲状腺炎。

　　1.1.4.甲减症状如怕冷、便秘、水肿等。

　　1.1.5.近期分娩史(1～6个月)，提示产后甲状腺炎。

　　1.2.查体要点：

　　1.2.1.甲状腺可见弥漫或不对称肿大，触诊可有明显疼痛，可触及结节，无震颤及杂音。

　　1.2.2.可有甲亢或甲减的体征。

　　1.2.3.亚急性甲状腺炎的患者常无甲状腺相关性眼病的症状和体征。如果存在双眼突出、甲状腺肿大且患者甲状腺激素水平升高，则高度提示Graves病。

　　1.3.进一步检查：

　　1.3.1.首要检查：

　　血常规：急性期白细胞总数中度升高，中性粒细胞升高。

　　ESR病程早期增快明显，如>50mm/h时对本病诊断有支持意义，如不增快不能除外本病。

　　甲状腺激素及促甲状腺激素：一过性甲状腺功能亢进症期(病初2~8周)呈现血清T4、T3、FT4、FT3浓度升高，TSH水平降低，血清T3/T4比值常<20°一过性甲状腺功能减退期(病程的2~4个月)，血清T4、T3、FT4、FT3浓度降低，TSH水平升高。当进入恢复期后，血清T4、T3、FT4、FT3和TSH水平逐渐恢复正常。

　　放射性131I摄取率：在一过性甲状腺功能亢进症期甲状腺对131I摄取率显著降低，常低于2%，如在过渡至甲状腺功能减退期前检查131I摄取率也可在2%~5%，呈现与血清T4、T3浓度升高的双向分离现象，为本病特征性改变，对确诊有重要意义。在甲状腺功能减退期和恢复期131I摄取率增高或轻度增高。

　　甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查：早期典型细胞学涂片可见特征性多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞，或可见到肉芽肿样改变;晚期典型表现少见。

　　1.3.2.次要检查：

　　血清甲状腺球蛋白(Tg)：Tg水平明显增高，并与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢。

　　甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低，对本病与其他疾病相鉴别有意义。

　　甲状腺放射性核素扫描(99mTc或1231)：早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助，可见甲状腺显影不均或图像残缺。

　　1.3.3.检查注意事项：

　　甲状腺功能减退期放射性131I摄取率减低时，放射性核素131I不能用于扫描，应进行甲状腺99mTc或123I核素扫描。

　　放射性核素扫描和FNAC检查小作为诊断本病的常规检查。

　　对于各项辅助检查结果，一定要结合患者具体病情、所处病程阶段进行综合分析、判断。

　　1.4.诊断：根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合血沉显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。

　　2.鉴别诊断：根据急性起病、发热等全身症状及病毒感染史，甲状腺肿痛、触痛且质硬，红细胞沉降率(ESR)显著增快，血清T4、T3升高，而131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。但因亚急性甲状腺炎临床表现轻重差异较大，典型的自然病程经历甲状腺功能亢进症期、甲状腺功能减退期、恢复期三个阶段，因此，临床表现变化多样，易与其他甲状腺疾病混淆而发生误诊。临床常见易被误诊为以下疾病。

　　2.1.甲状腺囊肿或实性结节急性出血：亚急性甲状腺炎以甲状腺局部疼痛、触痛、结节症状突出时，易被误诊为甲状腺囊肿或实性结节急性出血。实性结节突然出血可出现甲状腺疼痛，疼痛多于突然用力后发生，局部常伴波动感，无全身炎症反应，ESR不增快，甲状腺功能正常，甲状腺超声检查见结节内有液性暗区可助于诊断。

　　2.2.急性化脓性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎以全身症状明显和甲状腺肿痛为主时，易被误诊为急性化脓性甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身炎症反应更加显著，甲状腺有脓肿形成时可触及波动感，有时可找到其他感染灶，白细胞总数显著增高，核左移，血培养可找到病原菌，甲状腺功能及131I摄取率多数正常。

　　2.3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎病程迁延，仅有甲状腺轻微疼痛和触痛、全身症状不明显时，易被误诊为亚急性发作的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例虽可以有甲状腺疼痛，活动期ESR轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和131I摄取率降低;但无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度显著增高，FNAC检查可见甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润及Hurthle胞的特征性改变。

　　2.4.无痛性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎临床可经过短暂甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复三期，易被误诊为无痛性甲状腺炎。无痛性甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的变异类型，临床表现经历与亚急性甲状腺炎相似，其无全身症状，甲状腺无疼痛，ESR不增快，FNAC检查可见局灶性淋巴细胞浸润。

　　2.5.甲状腺癌：当亚急性甲状腺炎甲状腺肿大质硬，伴发热，甲状腺扫描为冷结节时易被误诊为甲状腺癌。甲状腺癌常有其他恶性肿瘤的伴发症状，如消瘦、食欲缺乏等，持续性甲状腺疼痛并可进行性加重，不会自行缓解，甲状腺质硬如石，甲状腺超声结节可见钙化，血降钙素升高，FNAC检查可确定诊断。

　　2.6.甲状腺功能亢进症：亚急性甲状腺炎的一过性破坏性甲状腺毒症阶段，易被误诊为碘致甲状腺功能亢进症或者甲状腺功能亢进症131I摄取率被外源性碘化物抑制时。这类甲状腺功能亢进症可出现血清T4、T3升高，而131I摄取率降低类似于亚急性甲状腺炎的分离现象。但甲状腺功能亢进症无全身炎症反应，无甲状腺疼痛，无血白细胞及中性粒细胞增高，无ESR增快，血清T3、T4水平升高为非自限性，需ATD治疗方可恢复，可与之鉴别。

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