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滋养细胞肿瘤的诊断

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　　1.诊断标准：典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史，体征等临床表现予以诊断。

　　1.1.典型葡萄胎：诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软;子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎，如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断，若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。

　　部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产，但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产，意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大;阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多;部分性葡萄胎很少子宫大于停经月份;妊娠反应也以部分性葡萄胎为轻;持续性滋养细胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明显，部分患者升高不明显。

　　有关滋养细胞疾病的确诊还须依靠病理检查，尤其在症状，体征不典型时确诊尚有一定困难，须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗，有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情，设备条件等综合考虑和运用。

　　1.2.侵蚀性葡萄胎：诊断一般也不困难，葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，HCG在葡萄胎排出后8周仍持续阳性或一度阴性又转阳性;排除葡萄胎未刮净，排除有较大卵巢黄素化囊肿存在，子宫增大，柔软，具有阴道转移结节或咯血等，应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。

　　1.3.绒毛膜癌：凡是流产后，产后及葡萄胎后，子宫有持续不规则出血，子宫复旧不佳，增大而柔软，HCG测定值升高或有阴道或肺部等转移证据，应考虑本病，根据北京协和医院经验，葡萄胎后1年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎，葡萄胎1年以后恶变者，基本为绒癌。

　　病理诊断：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检，尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查，刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。

　　根据1954年Novak提出的区分方法，凡大体标本或显微镜下见到有绒毛或葡萄胎样组织均属侵蚀性葡萄胎，反之，标本中不见有绒毛或葡萄胎样组织而只见散在的滋养细胞侵入子宫肌层或转移至其他脏器则属绒癌，我们同意这观点，但按Novak的意见如标本见有已退化坏死的绒毛(称绒毛“鬼影”，ghost villi)仍可诊为绒癌，而我们认为，侵蚀性葡萄胎经过化疗，绒毛或葡萄样组织均可发生坏死和退化，故凡化疗后病人出现绒毛鬼影，仍应诊为侵蚀性葡萄胎。

　　1.4.胎盘部位滋养细胞肿瘤：诊断主要依赖于病理学检查，其特点：

　　1.4.1.为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛。

　　1.4.2.缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。

　　1.4.3.出血坏死较少，如有也较局限。

　　1.4.4.免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。

　　虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断，但要全面，准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。

　　2.鉴别诊断：由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检，在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。

　　在早期或症状不典型者，应与先兆流产，双胎妊娠等鉴别，有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别，与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见，葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的，有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征，滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎，根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：

　　2.1.前次妊娠性质：根据300余例手术切除标本病检，凡前次妊娠性质为流产(包括人工流产，宫外孕和稽留流产等)或足月产(包括早产)的，基本均可诊断为绒癌，如前次妊娠为葡萄胎，则可以是侵蚀性葡萄胎，也可以是绒癌，需依据葡萄胎排出时间再进行区分。

　　2.2.葡萄胎排出时间：根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析：凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌，如葡萄胎排出时间在半年以内，则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎，至于葡萄胎在0.5～1年，则两者均有可能，进行区分还有困难，一般说来间隔时间愈长，绒癌可能愈大，但在统计治疗效果时，为严格起见，这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中，根据上述总结在以后病例作进一步验证，证明这种区分是基本上可行的。

　　部分性葡萄胎与伴有绒毛水样变性的流产的区别是一个棘手的问题，后者显示绒毛水肿并具有葡萄胎样妊娠的某些特征，如绒毛水样肿胀，血管消失，伴有葡萄胎胎儿组织或在葡萄胎块血管内出现胎儿红细胞，但这不足以将其分类为部分性葡萄胎，它可能是一个孪生的完全性葡萄胎，在水泡状胎块内胎儿发育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡状胎块，总之，这仍是一个需深入研究的问题之一。

　　侵蚀性葡萄胎如发生在葡萄胎排出后不久妇检中也可摸到一侧或双侧黄素化囊肿，但不如葡萄胎病人中常见，黄素化囊肿发生扭转或破裂也可出现腹痛，需和其他腹内出血相鉴别。

　　胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)，绒癌(有典型的细胞滋养细胞，合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞)相鉴别，同时形态上也需和平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同，绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用，本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。

　　有关胎盘部位滋养细胞肿瘤与绒癌也可从多方面予以鉴别。

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