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结核性盆腔炎的诊断

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　　1.诊断：

　　1.1.病史：由于结核性盆腔炎的临床表现不典型，极易误诊，有文献报道其诊断准确率仅为10%。为进一步提高诊断率，应详细询问病史，对可疑征象不轻易放过，有以下情况者均应考虑有结核性盆腔炎的可能：患者有原发不孕、月经稀少或闭经史;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水;既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核或慢性盆腔炎经其他治疗措施久治不愈。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎也应考虑结核性的可能。如怀疑生殖器结核而又缺乏明确体征。则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查等辅助诊断方法明确诊断。

　　1.2.体格检查：全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同会有较大差异，较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征;形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管黏连，叩诊空响;子宫一般发育较差，往往因周围黏连使活动受限;若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，或可触及钙化结节，应与卵巢肿瘤鉴别。

　　1.3.辅助检查：辅助检查是确诊的主要依据，主要辅助检查手段包括：

　　1.3.1.X线检查：结核性盆腔炎是全身结核病的表现之一，绝大多数患者继发于肺部感染，故胸部摄片检查应列为常规检查项目，重点是注意有无陈旧性肺结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑患者有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。

　　1.3.2.腹水常规：典型的腹水呈淡黄色，也可呈淡血性或乳糜性，比重>1，016，蛋白>30g/L，细胞数>500×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖<3，4 mmol/L，pH<7，35，腺苷酰氨酶(ADA)活性增高。其中ADA检测对诊断结核性盆腔炎的特异性为96%，敏感性为93%，准确性为95%。

　　1.3.3.结核菌素(简称结素)试验：皮试阳性说明以往曾有过感染，但并不表示试验时仍有活动性结核病灶，参考价值在于提高怀疑指数，特别对强阳性患者或青春期少女，以鉴别是否需要作更特异性检查。阴性结果除提示没有结核菌感染外，还可见于以下情况：应用糖皮质激素等免疫抑制剂者或营养不良及麻疹、百日咳等患者，结素反应可暂时消失;其他一些淋巴细胞免疫系统缺陷患者和老年人的结素反应也常为阴性;另外，结核菌感染后4～8周才有变态反应充分建立。在此前期，结素试验也可为阴性。

　　1.3.4.结核菌检查：细菌学检查是诊断金标准。借助药物敏感试验可以了解菌株的耐药性，作为临床治疗时选用药物的参考。取经血、宫腔刮出物、宫颈病变部位分泌物或腹水直接涂片或接种于豚鼠腹壁上分离结核杆菌，也可行分子生物学检查如PcR技术检测结核杆菌DNA。细菌培养及动物接种虽可确定诊断，有时须反复进行才获得结核杆菌的阳性反应，故一般定为至少3次阴性才能排除结核。培养结果受培养基的敏感度、取材时间及材料性质等因素影响，加之培养难度较大。耗时较久需6～8周，使细菌学检查的临床实用价值受到一定限制。

　　1.3.5.病理检查：生殖器官结核有一半以上累及子宫内膜，且内膜组织容易获得，因此内膜的病理检查为确诊生殖器结核的方法。在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。内膜结核多出现于邻近子宫角的部位，应特别注意在该处取材，又由于早期内膜结核病变小而分散，应刮取全部内膜以获得足够材料，并同时刮取宫颈内膜及宫颈活检，以免忽视宫颈结核的存在。对于诊断困难又缺乏腹腔镜检查的患者可经腹腔镜或剖腹探查取病变结节活检，是诊断女性结核性盆腔炎的可靠依据。　　刮宫手术可激活盆腔结核病灶，为防止结核病扩散，应在术前3日开始，每日肌注链霉素1g，术后持续治疗4日。病理检查结果阴性还不能排除结核的可能性。临床可疑者应间隔2～3月重复诊刮，如经3次检查均为阴性。可认为无子宫内膜结核或已治愈。

　　1.3.6.B超检查：这是近年来开展的具有特殊作用的检查方法，B超对于结核性盆腔炎的诊断是一种无创有效的检查方法，现已作为常规的检查方法。B超可见包裹性腹水、腹膜和网膜增厚、附件包块，腹腔脏器与腹膜、网膜黏连，子宫内膜受累，腹腔内多个不规则无回声区、间隔增厚、腹腔内点状回声、周围肠管蠕动缓慢等征象。也可在B超引导下穿刺腹水送检。黏连性肿块边界多不规则，如蜂窝状，间隔清晰、纤细，边缘清楚，囊壁腹膜增厚，包裹性积液可见聚集的液性暗区。

　　1.3.7腹部CT检查：CT扫描是诊断结核性盆腔炎最有效的放射学检查。CT图像有多种表现，腹水型腹水密度增高，可见腹膜增厚，腹膜出现多发性斑点状钙化灶;黏连型有网膜呈扁块状或星芒状增厚，边界清楚，肠系膜内多见1，5～2，5 cm大小结节灶，腹膜、网膜广泛黏连并明显增厚;干酪型腹内可见单房或多房囊样病灶，腹膜脏、壁层广泛黏连。

　　1.3.8.内窥镜检查：腹腔镜是一种安全、价廉、诊断率高的检查方法，对结核性盆腔炎的诊断越来越受到重视，许多经B超扫描及CT等检查不能确诊的疑难病例。经腹腔镜检查而确诊。宫腔镜或阴道镜检查可取子宫或宫颈病变内膜作病理检查，对子宫内膜结核的诊断有特殊意义。

　　2.鉴别诊断：下列几种常见的妇科疾病与结核性盆腔炎的体征极为相似。在临床上常需加以鉴别。

　　2.1.慢性盆腔炎：慢性盆腔炎(非特异性)多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多，闭经极少见;而结核性盆腔炎多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查有时可触及结节。

　　2.2.子宫内膜异位症：子宫内膜异位症与结核性盆腔炎的临床表现有很多相似之处，如低热、痛经，盆腔有黏连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经明显，月经量一般较多。经诊断性刮宫或腹腔镜检查可协助诊断。

　　2.3.卵巢肿瘤：结核性盆腔炎有包裹性积液时应和卵巢囊肿鉴别，可根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查帮助鉴别。结核性附件炎形成的包块表面不平，有结节感或乳头状突起，须和卵巢癌鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为结核性盆腔炎，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。

　　2.4.宫颈癌：宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与宫颈癌不易鉴别，应作宫颈刮片及宫颈活组织检查。

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