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鼻出血 (鼻出血)

鼻出血的治疗

  治疗

  1.一般原则:

  1.1.鼻出血属于急诊。病人情绪紧张、恐惧,医务人员首先予安慰,使之镇静;问清出血情况,详细检查鼻腔,采取适当方法止血。

  1.2.严重鼻出血可使大脑皮质供血不足,患者常出现烦躁不安,可注射镇静剂,一般用巴比妥类药物,但对老年人以用地西泮或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时,忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者,用降压药物时应慎重,因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者,在心脏供血不足时,不应将血压降得过低.否则可能造成动脉血栓形成。

  1.3.已出现休克症状者,应注意呼吸道情况,对合并有呼吸道阻塞者,应首先予以解除,同时进行有效地抗休克治疗。

  1.4.遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血,导致严重的贫血,不易用铁剂纠正,出血部位用皮肤移植片修补,以矫正贫血。

  1.5.有严重肝脏疾病的患者有出血倾向,大量的血液吞入肠内,被细菌分解为氨,并被吸收入血,可加重病情,甚至昏迷。所以,应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外,应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多,应行输血治疗。

  2.局部止血方法:按病因和病情不同区别对待。

  2.1.指压法:此法作为临时急救措施,用手指压紧出血侧和鼻翼10~15分钟,然后再进一步处理。适用于鼻中隔前端的小出血。

  2.2.收敛法:用浸以1%~2%麻黄碱液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血,然后寻找出血点。

  2.3.烧灼法:适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后,可用药物、微波、激光、冷冻、射频等进行烧灼。用30%~50%硝酸银珠或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止,及时用棉花蘸去多余的药物,注意不可使药物流到他处,也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼,以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用复方薄荷油等油剂滴鼻以防局部干燥。

  2.4.玲冻止血法:对鼻腔前部出血较为适宜。在表面麻醉下,用咽鼓管导管端置于出血点,将液氮自管内连续注入约lmin,待复温后取出导管。

  2.5.翼腭管注射法(腭大孔注射法):对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在迟牙内侧刺入腭大孔内,注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头剌入不宜超过28mm,以免将药液注入圆孔或眶内。

  2.6.填塞法:此法是利用填塞物填塞鼻腔,晤迫出血部位,使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。

  2.6.1.简易塞鼻法:以脱脂棉或蘸1%~2%麻黄碱、止血药粉,或用明胶海绵,塞入鼻腔,压迫出血点。

  2.6.2.鼻腔填塞法(nasal packing):常用凡士林纱条或高分子膨胀海绵填塞。经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时,纱条远端固定,逐渐由后向前,由上向下,折叠填塞可避免纱条坠人鼻咽部或堵在鼻前庭。此法对鼻腔前部出血效果较好。现鼻腔可吸收性填塞物的出现,常用吸收性明胶海绵、可吸收性止血绫等或医用生物胶粘合,亦可用来行鼻腔填塞。局部压迫止血后,出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶,具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填人鼻腔,注入空气或水使气囊膨胀,进行压迫止血。若为血液病等短期内不能止血的患者,可用涂有抗生素软膏的碘仿纱条填塞。

  2.6.3.后鼻孔填塞法(postnasal packing):适用于前鼻孔填塞不能止血,或后鼻孔大量出血者。方法是先将凡士林纱条或消毒纱布卷叠成块形或圆锥形,长约3.5cm,直径约2.5cm,用粗线缝紧,两端各有约25cm长的双线,消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜,咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部,用镊子将导管从口腔拉出,导尿管尾端则留于前鼻孔外,再将填塞物上的双线系于导尿管,此时将填塞物由口腔送入鼻咽部,填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦,可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方,再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球,将双线系于其上,以做固定,口腔端的线头可剪短留在口咽部,便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后,一般都需加行前鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于24-48小时内取出或更换,以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。

  2.7.吹药粉法:用云南白药(20)、田三七粉、马勃粉、血余炭粉、生蒲黄粉、生大黄粉之类,吹入鼻腔出血处。

  2.8.翼腭管注射法:在硬腭与软腭交界处的前方、第三磨牙内侧,用手触摸时可感到此处黏膜下有一浅凹,即腭大孔,将注射针自腭大孔刺入,深度不超过28mm,如抽吸无回血,缓缓注入含少许肾上腺素的l%赛罗卡因3ml(注射时若出现复视,示药液注入眶内,可将针头退出约5mm后再注),用以封闭蝶腭动脉。如有效,多在3min内止血。

  2.9.气囊或水囊压迫止血:用橡皮膜制成的各种形状的止血气囊,置于鼻腔内出血部位,套内充气或充水压迫止血。此法可用于代替后鼻孔填塞术。现有特制的鼻腔和后鼻孔止血气囊。

  3.全身治疗:

  3.1.半坐位休息。注意营养,给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者。注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况,并及时处理。失血严重者,须予输血、输液。

  3.2.寻找出血病因,进行病因治疗。

  3.3.给予适量的镇静剂,用于反复大出血者。①苯巴比妥15~30mg;②利眠宁5~10mg;③地西泮0.2mg;④奋乃静2mg,任选一种,口服,每日1~3次。

  3.4.静脉注射50%葡萄糖液、5%氯化钙液或凝血质(3~4ml,肌内注射,每日2次),以促进凝血。

  3.5.适当应用止血剂,用于反复大出血或出血难止者。①安络血5mg,肌注,每日4次;②抗血纤溶芳酸0.1~0.2g,缓慢静脉注射(如加入5%葡萄糖生理盐水中滴注),每日2次;③凝血质2~4ml,肌注,每日2次。失血量较多,有休克倾向者宣补液或抗休克治疗。

  3.6.反复鼻腔填塞时间较长者,应加用抗生素预防感染。

  3.7.维生素C 300~500mg,维生素K 4mg,维生素P20mg,口服,每日3次。

  4.手术疗法:手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血,可考虑鼻中隔黏膜下剥离术或划痕术,使该处形成瘢痕组织,闭塞血管而止血。若为鼻部外伤或手术等原因,致大血管破裂,出血猛烈,填塞无效,根据出血部位不同,或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或DSA超选择性动脉栓塞等。

  颈外动脉结扎术是预防和治疗头面部出血的重要方法。动脉性出血,采用其他止血方法无效者,可考虑采用动脉结扎术止血,如上唇动脉、筛前动脉、上颌动脉、颈外动脉结扎术等。

  血管结扎法:对严重创伤,肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂所致的出血使用该法。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颔动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上的出血者则应结扎筛前动脉;鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。

  血管栓塞法:严重的鼻出血可用介入放射法找到责任血管并进行栓塞。

  反复严重的鼻出血可行局部硬化疗法、鼻中隔黏膜下剥离术、鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔皮片成形术。对鼻腔或鼻窦肿痛引起的鼻出血,应视具体情况,或先止血,或施用手术加以切除,或采用放疗。

  5.中医治疗:中医对鼻出血辨证分型较多。临床常见者,若发热、口渴、便结,舌红苔黄,脉滑数,多为肺胃热盛,用麻杏石甘汤或调胃承气汤合星角地黄汤加减;若口苦、咽干、烦躁、易怒,舌红苔黄,脉弦数,多为肝火上犯,用龙胆泻肝汤加减;妇女“倒经”,多属肝郁化火,用丹栀逍遥散加减;高血压病伴头晕耳鸣,烦躁易怒,上重下轻,多属阴虚阳亢,宜镇肝熄风汤或豢龙汤加减;亦有肝肾阴虚者,宜知柏地黄汤加减;脾不统血者,宜归脾汤加减等。

  6.其他处理:

  6.1.因失血过多出现休克症状者,应及时采取补液、输血等措施。

  6.2.鼻后部出血,如因鼻中隔偏曲致压迫填塞难于有效操作者,偶需先行鼻中隔矫正术,再行止血者,则需采用血管结扎术。根据出血部位不同,考虑所需结扎的血管亦各异。

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