肩关节不稳

无论是初次肩关节脱位还是肩关节不稳反复脱位者均应及时就医。初次脱位者应排除骨折及血管神经损伤，大多都可采取手法复位、固定及功能锻炼等保守治疗措施，大多可以恢复正常的肩关节功能，但后续也应当进行检查，评估肩关节稳定结构的完整性，必要时可以进行手术干预。肩关节不稳者若肩关节稳定性差、易脱位，无法恢复正常生活和运动，并且出现关节交锁、活动受限等症状时应尽快至专业的运动医学或肩关节外科门诊进行诊治。专科医师将根据患者的病史、症状、体征、X线、CT、MRI检查结果做出临床诊断和制定相应的治疗方案。

就诊科室

运动医学科、骨科

相关检查

查体：目的是确定不稳定的方向和程度，除了进行针对肩关节不稳定的检查外，还应对患者的总体情况有一个全面的了解，并检查颈椎以及患侧上肢的情况。需要常规的望、触、动、量，以及一些特殊检查。进行查体之前患者应充分显露双肩及上半身。对患者对侧肩关节的检查不能忽略。对患者精神情况的评估亦很重要，特别要注意患者是否存在自发的主动使肩关节脱位的倾向。应进行仔细的神经血管检查以除外臂丛神经和相关血管的损伤。初发肩关节脱位患者合并神经损伤的发生率可高达35%，其中腋神经损伤最常见。亦有腋动脉损伤的可能，因此应检查外周动脉的搏动。也应检查和触诊肩锁关节和胸锁关节的情况，胸锁关节后脱位可导致严重的血管损伤，甚至危及生命。对于存在骨质疏松的老年患者，应考虑合并肱骨近端骨折的可能性，因此应在复位前拍摄X线片。由于疼痛，患者拒绝任何肩关节的被动活动，因此不能也不需进行关于肩关节不稳定的特殊检查。急性肩关节前脱位患者疼痛剧烈，患肢处于轻度外展、内旋位，患者常用对侧手把持患肢，并且上身向患侧倾斜。患肩呈方肩畸形，有不同程度的肿胀以及淤伤。复发性肩关节前方不稳定全身检查进行肩关节检查之前应首先进行颈椎的检查，要确定是否存在全身韧带松弛。

望诊：首先观察有无三角肌、斜方肌、肩袖肌肉以及上肢肌肉的萎缩。肩关节活动度检查先进行主动活动，观察肩胛骨的节律并排除翼状肩胛。之后检查主动和被动的前屈上举、外展以及上臂贴近胸壁时的内旋、外旋活动。注意主动、被动活动度间是否存在差异（和健侧同时进行，以便对比），以及出现肩关节疼痛时的角度及肩关节的位置。同时应进行跨中线内收活动以检查后方肩关节囊的松紧度。在被动伸屈运动时及主动外展、上举时按触其关节前方以探知有无弹响或失稳振动感，如肩肱关节各方向均有过度活动则应进一步检查四肢其他关节。

肌力检查：肌肉力量的检查应包括三角肌与肩袖肌肉。

压痛点检查：复发性肩前方脱位（Bankart损伤）：肩胛盂前方及前下方可存在压痛；肩袖损伤压痛常位于肩峰下和大结节近侧。肩袖间隙分裂于喙突外缘有压痛，被动外旋时疼痛加重。先天性发育不良以及麻痹性、随意性肩关节半脱位所致的肩肱关节不稳定往往无固定性压痛点。

特殊检查：

恐惧试验：是检查肩关节前方不稳定最常用的方法，可在坐位和仰卧位进行检查。于坐位进行的恐惧试验称clunk test：将患肢外展90°，一只手握住患者的肘部使肩关节外旋，另一只手的拇指顶住肱骨头向前，其余4个手指在前方保护肱骨头出现意外的脱位。阳性表现为当患肢达到一定的外旋角度后，患者感觉到即将脱位的危险而出现反射性的保护性肌肉收缩来抵抗肩关节进一步外旋，同时患者出现惧怕脱位出现的忧虑表情。

仰卧位进行的恐惧试验（fulcrum test）：检查时患者处于仰卧位，方法与坐位的恐惧试验相似。由于患者处于仰卧位时肌肉更为放松，因此较坐位恐惧试验更容易引出恐惧感。应注意区分到底是因为惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现反射性的肌肉收缩。

复位试验（relocation）通常在仰卧位恐惧试验（fulcrum test）之后进行，当患者出现“恐惧”现象后，检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，若患者感觉的“恐惧”减轻，并且可进一步外旋上肢，则认为复位试验阳性。一些存在内在撞击的患者的复位试验亦可呈阳性表现。

抽屉试验：可用于了解肱骨头相对于肩胛盂的活动度。检查时患者处于坐位，检查者的一只手固定患侧的肩胛骨，用另一只手的拇指和示指把持住肱骨头，首先将肱骨头稳定至肩胛盂中央，然后对其施以前后向的应力，体会肱骨头相对于肩胛盂的活动度。进行抽屉试验时应双侧对比，并应结合其他检查进行综合的分析和判断。凹陷征是肩关节不稳定患者的常规检查，可反映下方关节囊的松弛程度。检查时患者处于坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩峰下方是否出现凹陷。检查时亦应双侧对比。

锁定性肩关节前脱位临床检查时可发现三角肌后方的饱满轮廓消失而前方凸出畸形，患者肩关节活动受限。通过放射学检查通常可确立诊断。急性肩关节后脱位大多数肩关节后脱位可自行复位，患者通常存在肩关节后方的压痛，而且拒绝活动患肢。若后脱位未复位，临床检查可见肩关节前方平坦，而在后方可触及甚至观察到肱骨头的圆形凸起。由前方观察，常可发现患侧喙突较明显。肩关节外旋明显受限，通常不能达到中立位。复发性肩关节后方不稳定存在慢性肩关节后脱位或后方半脱位的患者的临床征象常不甚明显，但仍可观察到肩关节外旋肌的萎缩。沿后关节线的弹响常提示盂唇或软骨的损伤。通过前屈、内收、内旋，患者常可复制不稳定的情况。

Jerk试验：是检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位，患肩前屈、内旋，屈肘90度，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳定，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩胛盂后缘回到肩胛盂内的弹响，通常伴疼痛。

其他试验：包括后方抽屉试验，检查时可诱发弹响及疼痛。锁定性肩关节后脱位慢性锁定性肩关节后脱位的典型体征是外旋显著受限（不能达到中立位）以及前屈受限（低于100°）。肱骨头前内侧缺损的大小（反Hill-Sachs病损）以及脱位持续的时间是重要的预后因素。多方向性肩关节不稳定可根据上述肩关节不稳定的各种检查方法确定不稳定的方向，临床检查中应特别注意是否存在全身关节松弛的情况。诊断全身关节松弛的标准为：肘关节过伸＞15°；屈腕，拇外展可贴到前臂；指间关节过伸与前臂平行；膝关节过伸＞15°；踝关节过伸＞50°。上述5个体征中3个以上阳性并且sulcus（++）即可诊断全身关节松弛。虽然全身性关节及韧带松弛症或有明显麻痹原因等的明显肩关节不稳定的诊断并不困难。但是，盂肱关节松弛所致的半脱位及特发性肩松动症的临床诊断较困难。肩关节不稳定的诊断应根据发病年龄、病史、临床症状，详细的物理学检查、X线检查、关节造影、CT检查以及关节镜检查等方法作出病因诊断并确定不稳定的类型及程度。麻醉下体检非常重要，主要用于手术前再次确认脱位方向。此外，麻醉下检查对肌肉发达者体检时不能松弛肌肉时，或者临床通过其他检查方法不能证实时，以及患者疼痛明显不能耐受体检者，也可用于对肩关节松弛症患者在健侧与患侧进行相关比较，是一种敏感性及特异性均较高的检查方式。

影像学检查：X线检查及关节造影：临床上用于诊断肩关节不稳定常用的肩关节平片投照体位包括：肩关节正位、肩胛骨侧位、肩关节腋位。通过X线片检查，可以初步判断患者肩关节脱位的类型或方向、有无合并骨折等情况；而对于复发性肩关节脱位的患者，可以大致判断肩胛盂及肱骨头的形态。常规X线前后位片上发现肱骨头后上方缺损（西洋斧状畸形）支持复发性肩关节脱位的诊断。患臂上举位的前后位X线片若有肱骨头滑脱现象则说明有侧方不稳定存在。如向下牵引患臂时，肱骨头有明显下移现象，则为肩关节下方不稳定的X线表现。轴位X线片有助于发现肩胛盂形成不良或后下缘缺损，并了解肱骨头与肩胛盂的关系。

CT：近年来，肩关节反复前脱位后导致的肩胛盂和肱骨头的骨性缺损对于重建手术的重要影响已被越来越多的临床医生所重视。这使我们在术前有必要仔细评估病人的肩关节骨性缺损的情况。正常的肩胛盂下部形态为一个标准的圆形。Sugaya等通过对肩胛盂进行三维CT扫描后进行重建形成所谓“en face view”在术前来评估肩胛盂前缘骨缺损的大小。他们在肩胛盂三维重建图上画出肩胛盂下部的虚拟圆形，以此推算出完整肩胛盂的表面积。Burkhart则提出，正常情况下肩胛盂的形状应为一上窄下宽的梨形，而如果其外形变为倒梨形即上宽狭窄，此肩胛盂即存在巨大骨性缺损。Bigliani将肩胛盂前缘缺损分为3型。其中1、2型均为肩胛盂前缘骨折，其不同点在于1型为撕脱骨折，而2型的撕脱骨块愈合在肩胛盂颈部。3型为肩胛盂前缘磨损，未见明显骨块。他进一步将3型分为A、B两个亚型。其中A型为肩胛盂前缘缺损高度不超过肩胛盂直径的25%，而B型则超过25%。CT检查还有助于观察前脱位时的Hill-Sachs损伤的大小，以及后脱位时反Hill-Sachs lesion的大小和肩胛盂后缘骨折的情况。另外通过双侧肩关节的CT检查，还可对比肩胛盂倾斜角度的变化。

磁共振（MRI）检查：近年来MRI以及MRI造影在肩关节损伤的诊断方面进展迅速，尤其是在诊断关节囊、盂唇、韧带等软组织结构时具有独到的优势。MRI可清晰地显示盂唇的结构，并且诊断是否存在损伤。B超检查对完全性肩袖断裂及重度撕裂的诊断有帮助。

肌电图检查及肩关节运动解析方法：对麻痹所致的肩关节不稳定有诊断价值，对特发性肩松动症及肩袖间隙分裂的诊断有一定参考意义。

关节镜检查：对关节内不稳定的一些病理因素，如肩袖损伤、盂唇撕脱及肩肱韧带松弛、关节囊壁弛张等，以及继发于不稳定的肱骨头软骨剥脱都是一种直观的诊断方法。

鉴别诊断

肩关节不稳的鉴别诊断包括肩袖疾病（腱病或撕裂），肩峰下撞击，颈椎病，臂丛神经病变及胸廓出口综合征。尽管肩关节不稳可能与肩袖疾病或撞击同时发生，但肩关节不稳通常可以根据病史、查体、影像学检查进行确诊。同时也应注意鉴别以下疾病的可能。

肩袖疾病：患有肩袖损伤、肩峰下撞击或滑囊炎的患者通常主诉过顶运动引起疼痛，但没有脱位的感觉。他们可能描述先前的创伤（可能是轻微创伤），夜间疼痛或日常活动涉及肩部无力。对有撞击的患者进行检查可能会发现阳性的撞击征（如Hawkins试验和Neer试验），但肩关节不稳的特殊试验阴性。较大面积肩袖撕裂的患者可出现疼痛弧及落臂征阳性，外展、内旋或外旋无力，可以通过B超和磁共振鉴别。

 软骨损伤：肱骨头及肩胛盂软骨损伤时，也可能出现关节交锁和疼痛，可伴发于与肩关节不稳。可根据体格检查、影像学辅助检查及关节镜能进行鉴别。

肩关节滑膜炎：可出现肩部的疼痛、肿胀，关节积液以及活动受限，患者往往没有明确的肩部外伤病史，相应的既往病史、体征及辅助检查能进行鉴别。

肩关节游离体：可出现关节交锁和反复肿胀现象，可伴发于与肩关节不稳，可通过X线或MRI可进行鉴别诊断。

颈椎病、臂丛神经病变、胸廓出口综合征存在神经损伤的患者通常有患侧上肢的感觉异常、感觉缺失，受累肌肉会出现萎缩及肌力下降。对于颈椎病患者，Spurling's试验可能呈阳性。