肩关节不稳

肩关节不稳的治疗：治疗肩关节不稳时，应根据病史、体检和影像学检查结果首先对患者进行分类，通过分类明确病变的特征，根据患者的运动水平及对肩关节功能的需求，制订合理的治疗方案，最终取得较好的治疗效果。肩关节不稳的治疗分为非手术治疗和手术治疗。肩关节脱位时通常需要至医疗机构急诊就诊。

急性期治疗

当肩关节脱位发生时，应立即停止活动，原地休息，尽快冰敷，患肢肘部屈曲90°，用健侧手托于胸前，并就地取材，用毛巾、围巾等对患肢进行悬吊带固定于胸前，尽快到附近的医院急诊就诊，完善检查，明确脱位方向和类型，特别应当排除是否合并血管、神经损伤，同时对症处理，及时进行复位。如关节积液明显，可行关节腔穿刺抽液治疗。复位后悬吊带或肩关节支具固定至少2周以上，并开始早期康复锻炼。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。对于肩关节疼痛、肿胀明显的患者，可以外用消炎镇痛凝胶或者膏药局部进行口服消炎镇痛药、消肿止痛以及营养软骨的药物进行对症治疗。

非手术治疗 对于肌肉型不稳、AMBRI型不稳和多向性不稳，其不稳主要是由于肩关节周围肌肉肌力不平衡所致。对于这类肩关节不稳的患者，康复理疗可以加强肩关节周围肌肉的力量及协调肩胛骨的运动节律，增加肩关节的运动范围，改善盂肱关节囊和肩袖肌群的本体感受器，稳定肩关节，降低复发率。另外，对于初次损伤不稳的患者，在复位后首选非手术治疗，通过正规的康复治疗可以使关节周围的软组织向功能适应性方向重建，促进损伤愈合。一般可以在正规物理治疗及运动康复训练后4~6周后达到肩关节全角度活动度。而对于脱位反复发作的创伤性肩关节不稳者，康复进程则要变得更加缓慢，必须集中于肌肉力量的加强，每天家中练习不可或缺。

对非外伤性的肩关节不稳，康复治疗和心理治疗有较好疗效，改善率分别可达到75%及87%，而手术重建的疗效很差，常常失败。肌肉功能训练，包括加强三角肌、冈上肌、胸大肌、肱二头肌及肱三头肌的力量，以及应用肌肉运动生物反馈性复位的原理，利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻性康复训练，能取得良好反应。治疗期间应避免做诱发脱位的姿势。

物理疗法有助于维护复位关节的稳定性，从而使组织重塑发生在功能适当的方向上。它还可以增强愈合的组织并促进关节囊和肩袖的本体感受再整合，这对于维持稳定性至关重要。如果在康复计划中未取得足够的进展，建议在三个月内转诊至运动医学及肩关节外科专科医师以寻求手术意见。

手术治疗

肩关节作为人体活动范围最大的关节，其稳定性由关节盂和肱骨头的骨性匹配、盂唇韧带复合体、肩袖以及相关力学机制等四个方面共同维持。当肩关节不稳定的病因纯粹是结构性的，物理治疗效果不佳时，则需要考虑进行手术治疗。保守治疗6个月无效的创伤性复发性肩关节脱位，小于25岁的第一次创伤性肩关节前脱位者，伴有病理损伤保守治疗无效的非创伤性多向不稳患者可考虑手术治疗。对于非创伤性不稳病例，应重点评估精神心理因素在不稳中的作用，有强烈精神心理因素者应作为手术禁忌。

手术治疗包括传统的开放手术和近年发展的全关节镜下手术。手术的两个主要的策略是使用软组织修复和骨块阻挡修复。由于Bankart损伤（前下方关节盂唇韧带复合体撕裂）是绝大多数创伤性肩关节前方脱位的主要病理机制，目前，关节镜下Bankart损伤修补术是治疗创伤性肩关节前方脱位的主要手段。该技术通过肩关节镜微创方法进行软组织修复，术中利用带线锚钉将松散的软组织缝合并固定于肩胛盂薄弱处，重建肩关节盂唇功能，阻止肱骨头脱位。关节镜手术可以用于治疗创伤性关节不稳和有症状的非创伤性多向不稳。

关节镜下手术禁忌证主要包括严重的骨缺损导致“倒梨形”肩盂，啮合性Hill-Sachs损伤，严重而难修复的关节囊撕裂或破裂等。但随着关节镜技术的提高，这种禁忌证已成为相对，一些关节镜高手已经开展全镜下的Latarjet手术并获成功。因而对于肩关节不稳的关节镜手术治疗，应该在结合病史、症状、体征、影像学证据的术前评估基础上，根据个人经验与能力，合理选择术式。在关节镜下进一步细致观察，评估病理，对决定手术方式取得成功十分重要。关节镜下评估首先采用肩关节后入路，对盂肱关节进行全面的评估，重点观察肩关节前下盂唇、上盂唇、后下盂唇和肩胛盂的连续性。在创伤性前方不稳中，可从前上外入路更清晰地评估前方盂唇的完整性，判断盂唇损伤的类型，特别要警惕ALPSA损伤，以利于盂唇修复的完整性。在多向不稳中，应根据Kim分型评估后下盂唇损伤类型，重点是不要遗漏后下盂唇的Kim损伤。在创伤性不稳中，未能发现Bankart 损伤，首先要重视是否有ALPSA 损伤病理，然后应设法观察盂肱韧带的肱骨止点，判断是否存在HAGL 损伤而导致不稳。创伤性肩关节不稳中，还应通过前上外入路评估肩胛盂形态，通过标记刻度的探针测量肩盂前方的缺损程度。如肩胛盂下缘骨折缺损大于25％，则肩盂呈“倒梨形”，关节镜下盂唇修补手术疗效欠佳。创伤性肩关节前方不稳中，如发现有Hill-Sachs损伤，应在术中将肩置于外展90°位外旋，如镜下发现Hill-Sachs损伤的长轴与肩盂前缘平行并骑跨，则属于啮合性Hill-Sachs损伤，关节镜下单纯盂唇修复疗效不佳。如同时合并肩盂前缘缺损，应考虑Latarjet手术增加肩盂前方的面积；或行关节囊紧缩术。

关节镜下盂唇修复术盂唇修复需要在肩盂边缘植入缝线锚钉，用缝线将盂唇缝合至肩盂上。在进行盂唇修复前，应先使用镜下剥离子剥离盂唇、关节囊和肩盂的粘连，充分游离盂肱韧带盂唇复合体。对于病史较长的复发性前脱位病例，剥离范围应直至暴露肩胛下肌的后方肌腹。以镜下组织钳抓取盂唇结构试行复位，以了解其张力及松解程度。松解满意后，以骨锉在肩盂边缘制造出血面，以利于盂唇修复后的愈合。根据需要制作工作入路，通常至少需要2个。通过工作入路植入锚钉，以特殊工具将缝线穿过盂唇后，将缝线打结。肩前方不稳应将前方最低位的锚钉放置在5点钟的位置。应尽量用锚钉缝线向下缝合关节囊盂唇结构，以起到紧缩下方关节囊的作用。多向不稳中应首先植入下方6点钟位置的缝合锚钉，并在肩盂后下缘植入锚钉修复下盂肱韧带盂唇缝合体的损伤。盂唇缝合后，将在肩盂周围产生出明显的“保险杠（bumper）”样结构，从而阻挡肱骨头移位。关节镜下关节囊缝合如果发现盂肱韧带自肱骨止点撕脱的HAGL损伤，可以将锚钉植入肱骨的关节囊止点，再缝合关节囊。然而此技术难度较大，也可以进行开放修复。对于肩袖间隙明显增大，体格检查有典型Sulcus征的患者，可以考虑行肩袖间隙闭合术。必要时进行前方关节囊纵向的重叠缝合。多向不稳病例，应以缝线修补闭合后方入路。但是，复发性肩关节前方不稳还常常伴有肩胛盂骨性缺损或肱骨头后上方凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）。对这些病例而言，光靠软组织修复可能是不足的。美国著名的肩关节外科大师Steven Burkhart医生提出，伴有明显骨性缺损的患者单纯 Bankart 修复术的再脱位率高达67%。所以，对于伴有肩胛盂骨性缺损或Hill-Sachs损伤的患者单纯行Bankart修复术是不够的。应当建立通过重建肩胛盂骨性结构来恢复关节稳定性的理念。骨块阻挡修复通过对肱骨头的偏移提供物理阻挡，防止其脱位。

Bristow最早实施开放式喙突截骨转位术， Latarjet对这种术式进行了改进，并在1954年首先介绍了开放式喙突截骨转位术。喙突截骨转位术的主要作用是增加了关节盂的前后径，在肩关节外展外旋位时其联合腱提供了动力性悬吊作用，同时联合腱还为喙突的移植骨块起供血的作用。如今Bristow-Latarjet术越来越成熟，已经能够做到关节镜下完成。但是该术式需要劈开肩胛下肌腱，造成的创伤相对较大，而且还可能影响肩胛下肌腱的活动。目前对于Latarjet术的适应证仍存争议。

在一项回顾性比较研究中，对比93名接受了骨块阻挡手术的患者和93名接受了软组织修复的患者，在骨块阻挡组中再脱位的发生率较低。但是，这种稳定性需要付出一定的代价，例如肩关节骨关节炎和活动受限是常见的远期并发症。因此，哪种手术策略最有效？该如何确定？目前存在很多争议。手术方案的选择主要的依据之一为：是否存在骨性缺损？例如肩胛盂和肱骨头的骨性缺损多少，可以定义为明显的骨性缺损呢？Burkhart 医生的定义是倒梨形的肩胛盂或啮合型（Engaging）Hill-Sachs损伤。对于肩胛盂骨性缺损，目前国际上的共识是缺损面积＞25%时，单纯的Bankart修复无效，需要进行Latarjet之类的骨块阻挡手术。但是Burkhart的Engaging只能在关节镜手术时才能判断。

为了术前充分评估Hill-Sachs损伤，还有一些人针对Hill-Sachs损伤的宽度、深度、面积等等做出了研究，至今没有达成共识。由于复发性肩关节不稳中，Hill-Sachs损伤和肩胛盂缺损常常同时存在、互为影响。于是日本的学者提出了Track理论，根据影像学检查可以计算出Hill-Sachs损伤是On-track或Off-track，相当于Non-engaging和Engaging。对于Off-track或Engaging型的 Hill-Sachs损伤，单纯Bankart修复术后有很高的复发率。因此，对于明显肩胛盂缺损，目前有喙突截骨移位的Latarjet术或肩胛盂前方髂骨植骨术。对于Off-track/Engaging的Hill-Sachs损伤，当前比较流行的方法是Remplissage术，即关节镜下冈下肌腱固定术，以填塞Hill-Sachs损伤的骨缺损。

陈世益教授指出，运动医学治疗宗旨应当秉承“功能至上，早期康复，重返运动”的理念，按照每个患者的疾病状况和功能需求，进行精准的个体化治疗。对于不同程度的骨性缺损，已经有相关手术策略制定：小于25%的肩胛盂缺损者，如果Hill-Sachs损伤是On-track/Non-Engaging，可以进行单纯的Bankart修复术。小于25%的肩胛盂缺损者，如果Hill-Sachs损伤是Off-track/Engaging的，进行Bankart修复术+Remplissage术。大于25%的肩胛盂缺损者，如果Hill-Sachs损伤是On-track/Non-Engaging，采用Latarjet手术。大于25%的肩胛盂缺损者，如果Hill-Sachs损伤是Off-track/Engaging，除Latarjet手术以外，可用Remplissage术。虽说当关节盂缺损面积＞25%时，可以选择Latarjet手术，且疗效满意。但由于复发性肩不稳中，明显肩胛盂缺损仅占16%，因此Latarjet术不是也不应该成为常规术式。其手术指征应当将患者的年龄、运动水平、从事的运动项目考虑在内。除此之外， Latarjet手术并发症较多，比如移植物溶解、移植物骨折或移位、神经损伤等，是否进行Laterjet术，应当慎重决定。

康复术后正规的早期康复训练对肩关节不稳手术极为重要，尽早的康复介入能显著提高患者的预后质量，避免关节粘连及肌肉萎缩等并发症的发生。但过早或过度的训练则会引起手术修补的结构失败，因此康复需要量体裁衣，个性化定制，正确把握康复的时机和度量是非常重要的。

以关节镜下Bankart术后康复方案为例：本方案分为多个阶段。每个阶段都要根据患者个体的情况进行调整。在术后即刻的康复训练中要避免对肩关节囊前方施加不必要的压力。早期的被动活动度训练对增强关节内的循环以促进组织愈合非常有益。

术后康复的总体目标是：控制疼痛和炎症；恢复正常的上肢力量和耐力；恢复正常的肩关节活动度；上肢功能达到外科医生与患者的心理预期目标。物理治疗应在手术后的第一周内开始。除了在康复师指导和监督下的康复计划以外，患者还需在家或健身房内进行健身计划，以作为补充。

术后必须关注的体征包括：肩关节和周围软组织的肿胀情况；异常的疼痛反应，疼痛激惹和夜间疼痛加剧；上肢肌肉力量不足。重返运动不仅需要时间和临床评估。为了最安全有效地恢复到正常或高水平运动的上肢功能，患者需要足够的力量，柔韧性和耐力。对患者进行包括强度和活动度在内的功能评估，可以明确患者是否足以恢复运动。如果需要恢复到激烈的运动水平，患者不仅需要达到较大的关节活动度，并且需要确保修复的组织得以愈合。因此，应密切监测患者是否出现疼痛、肿胀或不稳定等症状。

第一阶段（第1周至第3周）目标促进组织愈合；控制疼痛和炎症；逐渐增加关节活动度；独立完成家庭作业；开始肌肉收缩训练。支具支具起码佩戴6周以上；练习前卸下支具。理疗根据需要进行肌肉电刺激疗法；冰敷15~20分钟。

逐渐增加活动度被动活动度：外旋，到第二周时为0~10°；到第三周时为0~20°。内旋，到第二周时为0~45°；到第三周时为0~60°。被动及助力下的主动活动度：前屈，到第二周时为0~60°；到第三周时为0~90°。钟摆练习；弹力带练习（前屈、抬肩）；棍棒操练习，需要确保不超过上述的角度；后方关节囊拉伸；手法关节松动术，达到Ⅰ~Ⅱ级的关节松弛度；禁止主动的外旋，外展或后伸。锻炼开始次大等长肌力练习，确保无痛原则。

第二阶段（第3周至第6周）目标增强上肢肌力；控制疼痛和炎症；逐渐增加关节活动度。支具在第6周时停用。理疗冰敷15~20分钟。逐渐增加活动度被动及助力下的主动活动度；到第6周时外旋达到0~30°；到第6周时内旋达到全角度；到第6周时前屈达到0~140°；钟摆练习；后方关节囊拉伸；弹力带练习（前屈、抬肩、外展）；棍棒操练习，需要确保不超过上述的角度；手法关节松动术，达到Ⅱ~Ⅲ级关节松弛度。锻炼继续第一阶段的等长锻炼；在仰卧位90°屈曲时开始肩胛律动稳定训练；开始上半身耐力锻炼；开始中立位内、外旋肌力训练；开始侧卧位外旋训练；俯卧位水平外展（不超过100°）、后伸训练；开始屈曲、提肩、倒罐练习；开始肩胛稳定性强化练习；专注于离心训练。

第三阶段（第6周至第12周）目标使疼痛和肿胀最小化；达到全方位的活动度；提高上肢肌肉力量和耐力；增强神经肌肉控制；关节运动正常化。理疗冰敷15~20分钟。活动度练习到第10周时达到全方位的关节活动度；被动及助力下的主动活动度：到第8周时90°外展时外旋达到0-75°；到第8周时前屈达到0-160°。锻炼继续前阶段的所有力量训练，增加阻抗和重复次数；在第8到第10周开始胸部传接球训练；使用弹力带进行本体感觉神经肌肉易化训练；开始仰卧位用手法抗阻进行本体感受神经肌肉易化训练；上半身器械锻炼，增强力量和耐力；在第10周到12周时，在中立位开始等速的内、外旋肌力训练。

第四阶段（第12周到第24周）目标全方位活动度；上肢力量和耐力达到最大；神经肌肉控制力达到最大；针对具体运动进行专项训练/功能训练。理疗冰敷15~20分钟。活动度练习继续上一阶段的所有活动度练习；后方关节囊拉伸；用毛巾进行拉伸；手法关节松动术，达到Ⅲ~Ⅳ级关节松弛度，以实现全方位的活动度。锻炼进一步加强力量训练，增加抗阻和高速重复训练；离心训练强化后方肩袖肌肉和肩胛肌群；开始单手传接球训练；站立位使用练习棒进行本体感觉神经肌肉的节律稳定训练；上半身肌肉力量和耐力锻炼；开始站推、卧推、下拉的器械锻炼；开展体育专项训练和功能性活动；在第16周开始投掷能力训练；在第12周到第16周开始轻量的增强式训练；外展90°高速等速肌力练习。