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脑死亡的诊断

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当患者突发意识丧失、昏迷时，建议立即拨打120，尽快就医。在医护人员的指导下监测患者的生命体征是否平稳，进行初步的昏迷原因判定，并采取相应急救措施。对于突发意识丧失的患者来说，时间就是生命。脑死亡判定时，至少两名临床医师同时在场（其中至少一名为神经科医师），分别判定，意见一致。医生需通过详细查体和辅助检查才能最终确认患者大脑和脑干无功能。医生可能会问家属如下问题，以寻找昏迷原因：是突然发生的昏迷，还是逐渐加重的？有无受到头外伤？有无发生溺水或窒息？有无中毒的可能？如煤气中毒、酒精中毒、镇静药物使用过量？有无慢性肝脏病、肺病、肾脏病？

诊断标准

成人诊断标准：判定先决条件昏迷原因是明确的。排除了各种原因的可逆性昏迷，包括急性中毒、休克等。

临床判定标准：深昏迷。脑干反射消失。无自主呼吸。以上三项临床判定标准必须全部符合。

确认试验标准：脑电图显示电静息。正中神经的短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波，尖小收缩波或血流信号消失。以上三项确认试验至少两项符合。在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和2项确认试验完整无疑，并均符合脑死亡判定标准，即可判定为脑死亡。如果临床判定缺项或有疑问，再增加一项确认试验项目（共3项），并在首次判定6小时后再次判定（至少完成一次自主呼吸激发试验并证实无自主呼吸），复判结果符合脑死亡判定标准，即可确认为脑死亡。

儿童诊断标准：29天～18岁儿童，诊断脑死亡时，不仅需要满足成人的诊断标准，还需要进行复判。29天～1岁以内婴儿，需在首次判定24小时后复判，若结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。1～18岁儿童，需在首次判定12小时后复判，若结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后，应至少等待24小时再行脑死亡判定。

判定人员资质要求：脑死亡的判定医师均为从事临床工作5年以上的执业医师，仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师、麻醉科医师和儿科医师（对于29天～18岁儿童），并经过规范化脑死亡判定培训。脑死亡判定时，至少两名临床医师同时在场，其中至少一名为神经科医师，并且分别判定，意见一致才可确诊。

就诊科室

急诊科、神经内科、神经外科、重症医学科、儿科。

相关检查

查体：深昏迷的判定疼痛刺激无反应：医生会用力按压患者双侧眼眶上缘，或用针刺患者面部，如果患者面部无任何反应，提示深昏迷。脑干反射消失通常检查以下5项脑干反射，包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射。如果脑干反射均消失，提示脑干功能丧失。

瞳孔对光反射：以右眼为例，用强光照射患者右侧瞳孔，正常情况下，无论光照右眼或左眼，右侧瞳孔均会缩小，即直接和间接对光反射均存在。脑死亡时，直接和间接对光反射均消失，即无论光照右侧瞳孔或左侧瞳孔，右侧瞳孔均无反应。

角膜反射：用棉花丝触及患者眼睛的角膜，正常情况下，出现眨眼反应，脑死亡时无眨眼动作。

头眼反射：用手托起头部，撑开双侧眼睑，以向左侧转动为例，正常情况下，将头迅速从右侧转向左侧，患者的眼球反射性向右转动，脑死亡时眼球无此运动。

前庭眼反射：将0～4℃生理盐水分别注入外耳道，20毫升，注入一侧外耳道，注入时间20～30秒，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。正常情况下，注水后1～3分钟，出现眼球震颤，脑死亡时无眼球震颤。

咳嗽反射：用较长的吸引管刺激患者的气管黏膜，正常情况下，患者会出现咳嗽反射，脑死亡时无咳嗽动作。自主呼吸激发试验脑死亡的诊断标准中很重要的一条是无自主呼吸。自主呼吸激发试验要求患者满足试验先决条件，包括核心体温、收缩压、动脉氧分压和动脉二氧化碳分压（PaCO2），患者暂时脱离呼吸机并向气道内输入纯氧，观察患者有无自主呼吸。

试验结果判定：如果先决条件的PaCO2为35～45mmHg，试验结果显示PaCO2≥60mmHg 或PaCO2超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。如果先决条件的PaCO2>45mmHg，试验结果显示PaCO2超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。

实验室检查：

肝肾功能用于明确是否有严重的肝肾功能衰竭导致昏迷。

血气分析用于明确是否有低氧或酸碱平衡紊乱导致昏迷。

血糖用于明确是否有严重的高血糖或低血糖导致昏迷。

影像学检查：头颅CT对于突然发生昏迷的病人，头颅CT是最高效、最迅速的影像学检查，头颅CT可以初步识别脑出血、部分脑梗死、脑外伤等。

特殊检查：

脑电图：脑电图用于反映脑电活动，如果持续监测30分钟以上，脑电图均显示电静息状态，则可以考虑符合脑电图脑死亡判定标准。镇静麻醉药物、低温（核心体温<34℃）、低血压（平均动脉压<50mmHg）、心肺复苏<12小时、代谢异常、电极安放部位外伤或水肿均可影响脑电图判定，此时脑电图结果仅供参考。短潜伏期正中神经体感诱发电位短潜伏期正中神经体感诱发电位（SLSEP），用于反映刺激正中神经后神经冲动传入中枢的通路是否完整，双侧N9和N13存在，提示周围神经至颈髓传导正常；双侧P14、N18和N20消失，提示中枢传导异常，即大脑与脑干功能异常。

经颅多普勒超声：经颅多普勒超声（TCD），用于探测供应脑组织动脉的血流信号。

判定血管：前循环以双侧大脑中动脉为主要判定血管，双侧颈内动脉终末段或颈内动脉虹吸段为备选判定血管；后循环以基底动脉为主要判定血管，双侧椎动脉颅内段为备选判定血管。

判定血流频谱：脑死亡时TCD脑血流情况包括振荡波、收缩早期尖小收缩波或血流信号消失等。

判定次数：间隔30分钟，检测2次。两次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合TCD脑死亡判定标准。

鉴别诊断

脑死亡的诊断非常慎重，需要与多种情况相鉴别。首先需鉴别各种可逆性昏迷。可逆性昏迷是指脑细胞暂时受损，尚未完全死亡，一旦病因解除，脑细胞活力和功能仍可能恢复。包括：

急性中毒：如一氧化碳中毒，乙醇中毒；镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药使用过量等；休克（血压过低）；超低温（膀胱、直肠、肺动脉内温度≤32℃）；

严重电解质及酸碱平衡紊乱：如血钾、血钠过低；

严重代谢及内分泌功能障碍：如血糖过高或过低，慢性肝脏病及肾脏病导致代谢毒素无法清除等。要找出这些潜在的原因需要详细的病史采集和检查。

其次需鉴别非昏迷状态，例如：闭锁综合征的患者，多由桥脑病变造成，尤其是桥脑梗死除眼球可以上下活动外，其余肌肉均无法自由活动。但患者意识清楚，可以听到声音、看到图画，甚至感受到冷热和疼痛。并且可以通过上下活动眼球来回答“是与否”的问题从而与他人交流。患者行头颅MRI检查，可以发现典型的桥脑受损病灶。

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