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膀胱尿路上皮癌的治疗

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非肌层浸润性膀胱癌主要治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）加膀胱灌注治疗，肌层浸润性膀胱癌主要治疗方式为根治性膀胱切除术（膀胱全切术）。化疗、放疗也是治疗膀胱癌的有效手段，可根据需要选择。对于有远处转移或局部浸润明显不能根治性切除的患者，为了提高生活质量，可以选择姑息性放疗或膀胱部分切除。如有上尿路梗阻，可选用肾造接、输尿管内支架、输尿管造口等方法解除。晚期患者采取以内科治疗为主的综合治疗。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

对于非肌层浸润性膀胱癌患者，主要治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术。由于术后10%~67%的患者会在12个月内复发，因此为了降低复发率，术后需进行膀胱灌注治疗，即往膀胱内灌注相关的药物并保留一段时间后排出。常用灌注药物包括两大类，一类为化疗药主要包括吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素等，一类为免疫治疗药物即卡介苗（BCG）。按照术后复发危险度膀胱癌可分为低中高危三组，不同组别患者灌注方案不同。

对低危非肌层浸润性膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗药；对中、高危非肌层浸润性膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗药后，应进行后续化疗药物或卡介苗维持灌注治疗；对高危非肌层浸润性膀胱癌，首选卡介苗膀胱灌注治疗，至少维持一年。

对于复发并再次行经尿道膀胱肿瘤电切术的患者，需根据术后病理结果重复上述灌注方案。化疗尿路上皮癌细胞已被证明对于铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等化疗药物敏感，转移性膀胱癌患者对于含铂类药物的联合化疗方案总体反应率可达50%左右。

化疗是肌层浸润性膀胱癌在根治性膀胱切除术之外重要的辅助治疗手段，主要的化疗方式包括新辅助化疗和辅助化疗。

放疗肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，如不愿接受或无法耐受根治性膀胱切除术，或肿瘤已无法根治性切除时，可选用放疗或化疗+放疗。根治性膀胱切除术后切缘阳性、淋巴结转移阳性的患者也可考虑放疗。但对于肌层浸润性膀胱癌患者，单纯放疗的总生存期短于根治性膀胱切除术。膀胱癌的放疗可分为根治性、辅助性和姑息性放疗。

手术治疗

非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱癌，如肿瘤进展或多次复发，建议行根治性膀胱切除术。首次经尿道膀胱肿瘤电切术肿瘤无法完全切除、标本内无肌层、高级别肿瘤、T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行经尿道膀胱肿瘤电切术（reTURBT）。肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段为根治性膀胱切除术。

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段，可在保留膀胱的基础上将膀胱内的肿瘤切除干净。该术式除了可有效切除病灶外，还可获取较膀胱镜检活检更多、更深的组织标本，有助于准确判断肿瘤是否有基底膜浸润或肌层侵犯，因此该术式也是一种很重要的诊断手段，有时也用于肌层浸润性膀胱癌或膀胱原位癌取活检。也可用于肌层浸润性膀胱癌的姑息治疗。

根治性膀胱切除术（膀胱全切术）肌层浸润性膀胱癌首选术式，术中行盆腔淋巴结清扫，必要时行扩大盆腔淋巴结清扫。如肿瘤侵犯男性尿道前列腺部及（或）其远端、女性膀胱颈部及（或）其远端尿道，或手术尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。由于该术式不保留膀胱，需行尿流改道术，尿流改道方式的选择应与患者充分沟通，告知尿流改道的各种手术方式及其优缺点。回肠膀胱术并发症相对较少，是首选的尿流改道方式之一；输尿管皮肤造口术适用于高龄、一般情况差、不能根治肿瘤、不能使用肠道的患者；原位新膀胱术后生活质量较高，但术后需自家导尿，对有适应证的患者可推荐使用。

膀胱部分切除术适用于身体不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，且肿瘤局限于膀胱局部的患者。也适用于有远处转移或局部浸润明显不能根治性切除患者的姑息治疗。由于该术式不清扫淋巴结，无法达到根治的效果，建议配合放化疗。

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