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肾集合管癌的诊断

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当患者体检发现肾脏占位性病变或者自行发现典型的“三联征”表现之一时，需前往泌尿外科或肿瘤科专业门诊就诊，完善相关化验及影像学检查，进行总体评估，以决定下一步治疗方案。

就诊科室

泌尿外科

诊断依据

肾集合管癌的临床诊断主要依靠实验室检查和影像学检查，确诊则需病理学检查。

相关检查

实验室检查：实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检测。以上项目的检查结果在肾癌患者中通常会表现为血尿、红细胞增多及低血红蛋白、红细胞沉降率增快、高血糖、高血钙、肾功能异常及肝功能异常等。对邻近或累及肾盂的肾癌患者还需做尿细胞学检查。

影像学检查：随着健康体检和早癌筛查的普及，目前超过50%的肾癌是在影像学检查中偶然发现的。影像学检查在肾癌的诊治过程的不同阶段均有重要的作用：对于原发肿瘤在于病灶的发现、定位、定性及分期；在术中可辅助定位；在术后及非手术治疗过程中是随诊的重要手段。不同的影像学检查方法在肾癌诊治中过程的不同阶段作用不同，应根据各方法的优劣和临床需要进行规范选择。

胸部X线检查：肾癌患者应常规行胸部正侧位X线片，对胸部X线片有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。

超声检查：腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜行增强CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。超声检查经济、简便、无辐射，普及率高，为临床疑诊肾脏肿瘤的首选检查方法。临床上无症状肾癌多数为超声检查时发现。若超声提示实性肾肿瘤，则建议超声造影、CT或MRI进一步检查。

CT检查：腹部CT检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。CT检查应包括平扫和增强扫描。CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感度和特异度，因此经CT检查明确诊断而且拟行手术的患者无需术前穿刺证实。在CT扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的对比剂“快进快出”表现：平扫多呈不均匀等/低密度的圆形、椭圆形肿块，增强后皮髓质期呈中-高度强化，肾实质期肿瘤密度低于肾实质呈低密度肿块。肿瘤内坏死、出血常见。但需注意的是，CT检查对部分少见类型肾癌与良性肿瘤如嗜酸细胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鉴别仍有一定的困难。除定性诊断外，CT检查还能为术前患者提供更多的诊断信息，包括：肿瘤的侵犯范围，包括静脉系统是否受侵（T分期），区域淋巴结是否转移（N分期），扫描范围邻近器官有无转移（M分期），有无变异血管（CTA）及双肾形态及功能的粗略评估等。

MRI 检查：腹部MRI检查是肾癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法，可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。MRI对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或略高于CT。MRI对肾静脉和下腔静脉瘤栓的显示诊断较CT更为准确，对肾脏囊性病变内结构的显示也较CT更为清晰，对于肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断也比CT更具优势，因此是对于上述病变MRI可能是优于CT的更好选择。PET目前，2018年的EAU和NCCN肾癌指南中建议PET不推荐用于肾癌的诊断和随访。但是，多项研究也表明PET-CT显像对肾癌的淋巴结转移和远处转移要优于传统影像检查方法，尤其在判断肾癌骨转移或骨骼肌转移方面更具优势，而且能够通过葡萄糖代谢变化早期监测疗效、预测患者的预后情况。2017年CSCO肾癌诊疗指南中提出PET或PET-CT可用于肾癌患者明确有无远处转移病灶，或需对全身治疗进行疗效评价的患者。

核素骨显像：用于探查是否有骨转移以及转移灶的治疗随访。有骨痛等骨相关症状或血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者，应行骨扫描检查明确是否有骨转移。核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早3~6个月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层融合显像或进行MRI、CT等检查验证。

肾动态显像：核素肾动态显像能准确评价肾癌患者术前双肾和分肾功能，有助于指导手术方案的决策。

鉴别诊断

尿路上皮癌有学者认为与肾细胞癌相比，肾集合管癌与尿路上皮癌更相似。集合管癌与低级别尿路上皮癌鉴别并不困难，肾盂癌静脉肾盂造影可见肾盂内充盈缺损，CT多可见典型肾盂内乳头状突起，大体标本常见肾盂内菜花状或乳头状肿瘤。但集合管癌与高级别尿路上皮癌在临床鉴别较困难，病理学上两者组织结构和免疫表型非常相似，但镜下尿路上皮癌很少见到间变的肾小管上皮，这一点有助于鉴别诊断。肾髓质癌可能来源于肾盏或肾乳头的黏膜上皮，容易和集合管癌相混淆。集合管癌患者年龄多超过50岁，而肾髓质癌患者以青年人为主，常发生于黑人，伴镰状细胞贫血病，进展快、预后差，患者平均存活15周。镜下肾髓质癌有独特的形态特征，癌细胞弥漫性分布，核仁异型明显，常有水肿和黏液变，伴大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，形成微脓肿是其特征。乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌起源于近端肾小管，大体上肿瘤多位于肾皮质，边界清，常有假包膜，切面多有出血、坏死、囊性变及钙化，预后较好。镜下肿瘤细胞呈立方或柱状，形态较一致，以乳头状结构为主，中心常见泡沫细胞，肿瘤间质内极少发生胶原纤维增生及炎性细胞反应。

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