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顽固性腹水的诊断

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顽固性腹水是临床上的急危重症，如不及时治疗，病情进展快，可在短时间内威胁生命。一旦患者出现反复腹胀、双下肢水肿、蜘蛛痣、乏力等症状时，需及时前往医院就医治疗。就诊科室消化内科、感染科

诊断依据

患者属于慢性肝脏疾病的晚期，即失代偿期肝硬化的患者。患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现双下肢水肿、腹胀等表现。

体格检查可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，腹部隆起，有移动性浊音。

影像学诊断B超可见表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝实质回声不均，增强，呈结节状，血管内可见液性暗区。较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000~5000ml/次）联合白蛋白（20~40g/次/d）治疗2周腹水无治疗应答反应；出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。根据以上病史、症状、体征和B超检查可明确诊断。

相关检查

实验室检查：

肝功能试验：提示肝硬化失代偿期，如血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）升高，血清白蛋白低，血清胆红素升高，甲胎蛋白（AFP）升高等；提示病毒性肝炎，如甲、乙、丙、丁、戊型病毒相关抗原或抗体阳性。

腹水检查：腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等，腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量、淀粉酶等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数<500×106个/L。

此外，还可检查腹水培养/涂片（细菌、厌氧菌、结核菌）、糖、LDH、甘油三脂、革兰染色、脱落细胞、胆红素等。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。可利用SAAG结合腹水总蛋白判断引起腹水的可能原因:SAAG≥11g/L且腹水总蛋白＜25g/L提示腹水为肝硬化引起。

影像学检查：

腹部影像学检查：超声可见肝硬化征象（肝脏表明凹凸不平、肝实质回声不均匀增强等），此外，超声下可明确腹水量的多少。腹腔穿刺腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的措施。通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少，并发症有腹壁血肿、穿刺点液体漏出、肠穿孔等。

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