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滤泡淋巴瘤的诊断

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诊断原则

形态学和免疫组化检查在内的组织病理学检查是滤泡淋巴瘤诊断的关键，必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果，仅依靠临床表现不能确诊。淋巴瘤的类型较多，在诊断过程中，医生需排出其他类型的淋巴瘤，准确的鉴别诊断和分期是制定治疗计划的关键。

诊断依据

１、病史

使用过免疫抑制药物，感染过艾滋病毒，埃伯斯坦-巴尔（EB）病毒及幽门螺杆菌（Hp）等。

２、症状

无痛性淋巴结肿大、乏力、发热、盗汗、体重下降等。

３、体征

淋巴结肿大，有时可触及滑车上淋巴结肿大。

４、辅助检查

切取肿大淋巴结病理活检，根据所取病理切片的典型形态学即可确诊。免疫组织化学染色、分子生物学及细胞遗传学检查等亦可辅助诊断。

鉴别诊断

1、反应性滤泡增生

反应性滤泡增生显示有大小和形状不一的分散滤泡，滤泡淋巴瘤的肿瘤性滤泡往往在大小和形状方面变化极小，通常呈“背靠背”排列，充满整个淋巴结，几乎没有滤泡间组织。易染体巨噬细胞（含细胞碎片）在滤泡淋巴瘤中并不常见，但在反应性滤泡增生中较为明显。肿瘤性滤泡不存在极化现象，而反应性滤泡通常极化为富含中心母细胞的暗区和富含中心细胞的亮区。细胞质Bcl-2蛋白染色在几乎所有Ⅰ/Ⅱ级FL中均为强阳性，但在反应性滤泡增生中普遍呈阴性。

2、原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤

滤泡淋巴瘤患者常表现为无痛性外周淋巴结肿大，可能有继发的淋巴外组织受累。相比之下，原发性皮肤淋巴瘤累及皮肤而不累及其他组织。源自生发中心B细胞的原发性皮肤淋巴瘤被单独归为原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤。其通常没有Bcl-2重排和Bcl-2蛋白质表达。

3、套细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤一般很容易与套细胞淋巴瘤区分。罕见情况下，滤泡淋巴瘤的细胞形态与套细胞淋巴瘤相似。这种情况下，需进行免疫分型来确诊滤泡淋巴瘤，并排除套细胞淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤。以套区生长模式为主的套细胞淋巴瘤也可能具有结节状外观，但与滤泡淋巴瘤不同，套细胞淋巴瘤细胞表达细胞周期蛋白D1和CD5，而不表达Bcl-6和CD10。

4、边缘区淋巴瘤

边缘区淋巴瘤在脾脏和结外组织中均可发生，可显示出类似于滤泡淋巴瘤的部分结节性生长模式。与滤泡淋巴瘤不同，边缘区淋巴瘤一般不表达CD10、Bcl-2和Bcl-6，故通过免疫表型通常可进行鉴别。

预计检查

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，包括对颈部、腋下和腹股沟的肿大淋巴结以及肿胀的脾脏或肝脏的触诊，之后可能建议做全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、β2-微球蛋白水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相关检测、CT检查、骨髓活检等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

体格检查

在对患者进行全身的浅表淋巴结触诊时可触及淋巴结肿大，在腹部触诊时可触及肝、脾肿大。

实验室检查

1、免疫组化检查

滤泡淋巴瘤属B细胞表型，呈B细胞标记物阳性。典型的免疫组化标志为CD20 + 、CD23 +/- 、CD10 + 、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、cyclin D1-，部分患者可以出现Bcl-2-或CD10-。

2、分子遗传学检查

滤泡淋巴瘤时常带有Ig重链和轻链基因的重排，TCR基因通常处在胚系构型。分子遗传学检测可有Bcl-2基因重排，还可以选择1p36及IRF4/MUM-1重排检测以协助诊断。

3、染色体检查

多数滤泡淋巴瘤患者呈t（14；18）（q32；q21）染色体易位。荧光原位杂交（FISH）检测t（14；18）或t（8；14）可以协助诊断，发生率为70％-95％。

4、全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、β2-微球蛋白水平检测

本病常伴不同程度的贫血和血小板减少，部分患者淋巴细胞绝对计数升高，血涂片内的中心细胞较小淋巴细胞稍大。少数患者转型至白血病期时，血涂片内可检出带裂隙状胞核的淋巴瘤细胞，即所谓“臀状细胞”。疾病活动期间有血沉增速，血清LDH升高提示预后不良。血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼。血清LDH正常值（比色法）225U/L-540U/L；血清β2-微球蛋白正常水平1.8mg／L-2.6mg／L。

影像学检查

1、浅表淋巴结的检查

B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。

2、纵膈与肺的检查

胸部摄片可了解纵膈增宽、肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵膈与肺门淋巴结肿大。

3、腹腔、盆腔淋巴结的检查

CT是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重。

4、肝、脾的检查

CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现，一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。

5、 PET/CT

是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法，可以显示淋巴瘤病灶及部位，发现节外病变并且比单纯的CT检查更加敏感。目前已把PET/CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。病理检查 1、淋巴结切除活检

深部淋巴结可进行粗针穿刺活检，并送往实验室进行病理形态学检查。对切片进行免疫组化染色剂荧光原位杂交（FISH）检测进一步确定淋巴瘤类型。

2、双侧或单侧骨髓活检+细胞形态学检查

医生会在髋骨插入一根针取出骨髓样本，并送往实验室进行分析。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞，晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。

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