帕金森病 （帕金森病,帕金森）

　　帕金森病的治疗概要：

　　目前尚无中止本病进展的疗法，帕金森病早期无需特殊治疗，鼓励患者进行适度的活动和体育锻炼，若疾病影响患者的日常生活和工作能力则需药物治疗。通过药物治疗是PD最主要的治疗方法。药物治疗应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则。长期服用左旋多巴主要不良反应包括症状波动、异动症和精神症状等。手术可改善症状，但术后仍继续服药。康复治疗对改善PD症状有一定作用。也可通过细胞移植及基因治疗。

　　帕金森病的详细治疗：

　　　　1.药物治疗：是PD最主要的治疗方法。在疾病早期无需特殊治疗，应鼓励患者多作主动运动，若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗，一般需终生服药。药物治疗应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则;用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”;并尽呵能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点，不同病人的用药选择不仅要考虑病情特点.而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。

　　1.1.保护性治疗

　　保护性治疗的目的是延缓疾病的发展，改善患者的症状。原则上，PD-旦被诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(MAO—B)抑制剂司米吉兰(丙炔苯丙胺)，该药能阻止多巴胺降解，增加脑内多出胺含量，与多巴丝肼合用有肯定的协同作用，能延缓“开关”现象的出现及改善运动症状波动，具有神经保护作用。曾报道司来吉兰+维生素E(即DATATOP)治疗可延缓疾病发展(约9个月)、可推迟左旋多巴使用的时间。常用量为每次2.5～5mg，每日2次，宜早、午服用。不良反应有疲倦、口干、恶心、失眠、多梦、幻觉等。胃溃疡者、精神病病人慎用。禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSR1)合用。有研究表明辅酶Q10 1200mg/d有明确的延缓疾病运动功能恶化的作用。

　　1.2.抗胆碱能药对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效差，常用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物：

　　1.2.1.苯海索，每次1～2mg，每日 3次口服;

　　1.2.2.丙环定(开马君)，5～10mg，每日3次，饭后服用;

　　1.2.3.苯扎托品(苯甲托品)，常用最2～4mg，每日 1～3次;

　　1.2.4.比哌立登(安克痉)，2～4mg，每日3次，每日用量可达加mg;

　　1.2.5.东茛菪碱，0.2mg，每日3—4次;

　　1.2.6.赛克立明，每日总量2.5—20mg，分3次服。主要不良反应有口干、视物模糊、便秘和小便困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大者禁用;长期使用可影响记忆功能，老年病人慎用。

　　1.3.金刚烷胺(amantadine)

　　可促进神经末梢释放DA，减少DA再摄取，对PD所有症状如运动减少、强直和震颤等，均能减轻，起效快，不良反应少，但疗效不如左旋多巴。可单独或与抗胆碱能药合用，适于治疗早期轻症患者。100mg口服，2次/d，不宜超过300mg/d。副作用有口渴、失眠、意识模糊、下肢水肿和心律失常等。剂量过大可致抽搐。美金刚(memantine)为金刚烷胺的衍生物，也可治疗PD。

　　1.4.左旋多巴(L一Dopa)及复方左旋多巴左旋多巴是治疗PD最有效的药物或金指标，可改善PD患者的所有临床症状。

　　多巴胺疗法最佳用药时机仍有争议，用药数年后出现药效波动可以特别严重和难以处理。尽可能推迟用药时间、应用小剂量、最后与DA.受体激动剂合用是明智的。为增强疗效和减少外周副作用，将L—Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂(DC1)制成复方左旋多巴，用量较左旋多巴减少3/4。

　　复方左旋多巴常用：①标准剂。如左旋多巴加苄丝肼和左旋多巴加卡比多巴;常规选用此剂型治疗，开始时62.5mg(1/4片)，2～3次/d，可视症状控制情况增至125mg，2～3次/d;最大不应超过250mg，3～4次/d;空腹用药效果好，餐前1小时或餐后2小时服用(中性氨基酸影响左旋多巴在小肠吸收和阻碍通过血一脑脊液屏障)。②控释剂。如左旋多巴加卡比多巴控释片优点是有效血药浓度较稳定，作用时间较长，有利于控制症状波动，可减少每日服药次数;缺点为生物利用度较低，起效缓慢，标准剂转换为控释剂时应相应增加每日剂量并提前服用;③水溶剂。为分散型左旋多巴、苄丝肼合剂，吸收迅速，起效快(约10分钟)，作用维持时间与标准剂基本相同。适用于吞咽障碍、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关闭”状态。左旋多巴类药物在狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用。用药应从小剂量开始，根据病情逐渐增至最低有效维持量。

　　长期(5～12年)服用左旋多巴主要不良反应包括症状波动、异动症和精神症状等。

　　1.4.1.症状波动(symptom fluctuation)包括两种形式：a.疗效减退(wearing一off)或剂末恶化(end of dose deterioration)：每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量或改用缓释剂等;b.开关现象(on一offpheonmenon)：症状在突然缓解(开期)与加重(关期)间波动，开期常伴异动症，多见于病情严重者，与服药时间、血药浓度无关，处理较困难，可试用DA受体激动剂或控释片可改善症状。

　　1.4.2.异动症又称运动障碍(dyskinesia)，表现舞蹈症或手足徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：a.剂峰运动障碍(peak—dose dyskinesia)：出现在血药浓度高峰期(用药1～2小时)，与用药过量或DA受体超敏有关，减少左旋多巴单次剂量可缓解，晚期患者需加DA受体激动剂;b.双相运动障碍(biphasicdyskinesia)：剂初和剂末均可出现，机制不清。可用分散型左旋多巴加苄丝肼、增加服药次数或加用DA受体激动剂。c.肌张力障碍(dystonia)：表现足或小腿痛性痉挛，多发生于清晨服药前，可在睡前服用息宁控释片或长效DA受体激动剂控释片，或起床前服用分散型左旋多巴加苄丝肼。

　　1.4.3.精神症状：表现形式多样，如生动梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。减少药物剂量仍无效时加用抗精神病药物氯氮平(clozapine)治疗，该药还有直接改善运动障碍的作用。

　　1.5.DA受体激动剂此类药物直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用，可与左旋多巴合用或在左旋多巴失效时应用。

　　常用药物：①培高利特(Pergolide)。一般有效剂量0.375～1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d;②溴隐亭(bromocriptine)。开始0.625mg/d，每隔3～5日增加0.625mg，通常治疗剂量7.5—15mg/d，分3次服，副作用与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史患者禁用，近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等是相对禁忌证;③新型DA受体激动剂。普拉克索(pramipexole)0.125mg，3次/d，逐渐加量至0.5～1.0mg，3次/d和罗匹尼罗(mpinirole)0.25mg，3次/d，逐渐加量至2～4mg，3次/d，均不是麦角衍生物，用于早期或进展期帕金森病，症状波动和运动障碍发生率低。

　　1.6.单胺氧化酶B(MAO—B)抑制剂

　　可阻止DA降解，增加脑内DA含量。与复方左旋多巴合用有协同作用，减少约l/4的左旋多巴用量，能延缓开关现象出现，可维持轻症患者。常用司来吉兰(selegiline)2.5—5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口干、恶心和体位性低血压等，胃溃疡患者慎用。该药与维生素E合用，被称为经典的DATATOP方案。

　　1.7.儿茶酚一邻位一甲基转移酶(COMT)抑制剂通过抑制左旋多巴在外周代谢，维持左旋多巴血浆浓度稳定，加速通过血脑屏障，增加脑内DA含量。与左旋多巴加苄丝肼合用可增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。①托可朋(tolcapone)，100～200mg口服，3次/d，副作用有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏毒性;②恩他卡朋(entacapone)，200mg口服，5次/d为宜。

　　1.8.中药或针灸对PD治疗有一定的辅佐作用，需与西药合用，单用疗效不理想。

　　2.外科治疗：适用于药物治疗无效、不能耐受或出现异动症的患者，不是对所有患者有效。手术可改善症状，但术后仍继续服药，故不能作为首选。

　　2.1.脑立体定向手术：通过对丘脑脑外侧核或苍白球的立体定向手术，减轻对侧肢体的肌强直和震颤。应用MRI、CT影像学技术，以及电生理技术(微电制图技术进行重点定位)。

　　2.2.细胞移植：自身肾上腺髓质细胞，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的放状体，产生DA，纠正DA递质缺乏，改善PD症状。

　　2.3.深部脑刺激术(DBS)：利用低电压高频刺激丘脑腹中间核(Vim)、丘脑底核(STN)和苍白球(GB)，抑制其神经元的活动。

　　3.康复治疗：对改善PD症状有一定作用。对患者进行语言、进食、走路及日常生活训练和指导，可改善生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症。康复治疗包括语音及语调训练，面部肌肉的锻炼，手、四肢，及躯干的锻炼、松弛呼吸肌的锻炼等。

　　4.细胞移植及基因治疗：自体或胎儿肾上腺髓质或胎脑移植到纹状体治疗研究报告较多，但存在伦理问题且供体来源有限、远期疗效不肯定和免疫排斥等。酪氨酸羟化酶(TH)和神经营养因子(NT)转染及干细胞治疗都是在探索中的具有广阔前景的治疗方法，目前尚处在动物实验阶段，技术上还不成熟，还不能临床应用。