卵巢癌 （卵巢癌）

　　卵巢癌的治疗概要：

　　卵巢癌以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，酌情给予放疗和其他治疗。手术是卵巢癌综合性治疗的最重要组成部分。全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。手术后再用放疗，多能控制由于卵巢癌较早发生腹腔转移。随症加减用药。

　　卵巢癌的详细治疗：

　　1.治疗：卵巢癌以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，酌情给予放疗和其他治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢，可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩散到卵巢以外，必须切除双侧卵巢、子宫以及可能受累的淋巴结和癌可能转移的邻近器官、组织。

　　1.1.手术治疗：手术是卵巢癌综合性治疗的最重要组成部分，对分期诊断亦具有决定性意义。

　　1.1.1.全面分期手术探查：第一次手术时即应进行全面的探查，精细地确定病灶范围。开腹后先留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆腔及腹腔脏器，包括肠管、肠系膜、网膜、肝、脾、横膈、腹膜、腹膜后淋巴结，以确定转移及浸润范围;除对可疑之处活检外，尚应对结肠侧沟、膈面及子宫直肠窝等处腹膜进行活检或涂片做细胞学检查，以提高手术分期的准确性。

　　1.1.2.早期病例的根治性手术：在全面分期探查的基础上进行。由于老年患者不存在保留生育功能的问题，一旦手术中确诊为卵巢恶性肿瘤，尽管属于早期，原则上也应行全子宫及双附件、腹膜后淋巴结、大网膜及阑尾切除术。

　　1.1.3.晚期病例的细胞减灭术：多数患者在手术时已属晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，腹腔内已有广泛转移。手术范围除包括全子宫及双附件、大网膜和阑尾外，对盆腹腔的转移癌灶也要做到大部分或基本切除干净，做称之肿瘤细胞减灭术或大块切除术。其目的在于使恶性肿瘤细胞数量减少到最低限度。满意的肿瘤细胞减灭术应做到每个残存瘟灶直径均<2cm。为此，若肿瘤累及肠管或泌尿道较深，可考虑行部分肠管或泌尿道切除及吻合术。甚至有学者主张将受癌肿侵及的整个盆腔腹膜切除。对晚期病例是否常规进行腹膜后淋巴清扫术尚有分歧，有学者认为淋巴清扫对改善预后已无意义。

　　1.2.化学治疗：由于卵巢癌很早扩散，手术时多数病例已不能清除病灶，而且放疗的效果及应用也很有限，因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人经化疗后肿块可以缩小，为再次手术时创造有利条件。

　　对诊断十分明确的分化为I级的I a期和I b期卵巢上皮性癌(透明细胞癌除外)，且无盆腔粘连的病例，在规范的根治性手术后可不做化疗，严密随访。卵巢性索间质性肿瘤l a期和l b期术后也不必进行化疗。除此之外的病例均应进行有效的化疗。

　　卵巢恶性肿瘤化疗方案首先以顺铂为主的联合化疗。主要有顺铂加环磷酰胺(PC方案)和顺铂、环磷酰胺及多柔比星联合(PAC方案)。这两种方案疗效近似，但前者毒副反应较小。也可用顺铂、长春新碱及平阳霉素(PVB方案)。顺铂的给药途径可静脉，也可经腹腔腔给药。由于卵巢癌转移主要表现为腹腔内弥漫性种植，腹腔内化疗效果较好。化疗每3～4周重复1个疗程，其进行6～8个疗程。

　　近年来，另有一些新的化疗药物应用于临床，如米托蒽醌(mitoxantrone)、紫杉醇(taxol)和异环磷酰胺等。这些化疗药物对卵巢癌均有较好的疗效。

　　1.3.放射免疫治疗：卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、最不敏感卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感;无性细胞瘤最敏感。手术后再用放疗，多能控制由于卵巢癌较早发生腹腔转移。

　　1.4.初次治疗：

　　早期(Ⅰ期)：ⅠA或ⅠB期(G1、G2)可单纯手术治疗，术后不必化疗;ⅠA或ⅠB期(G3)、ⅠC期和透明细胞癌手术后应施行含铂的联合化疗。ⅠA期、G1或交界性瘤、年轻渴望生育者，可施行保留生育功能手术;否则应施行全面分期手术。

　　晚期(Ⅱ～Ⅳ期)：应施行最大限度的肿瘤细胞减灭术。理想的肿瘤细胞减灭术(术后每个残余癌灶最大直径≤2cm)可明显改善患者的预后。肿瘤细胞减灭术后应该接受联合化疗。

　　一线化疗首选紫杉醇或多西紫杉醇加卡铂方案，一般进行6～8个周期。

　　CAl25水平升高的处理：在肿瘤完全缓解后随访中患者出现血CA一125值升高，但无复发的症状和体征、盆腔检查及胸部/腹部/盆腔CT扫描阴性，如果从未接受过化疗者，应按新诊断患者处理。既往接受过化疗的患者，什么时间进行再次化疗尚未达成共识。曾接受过含DDP方案化疗，只有CAl25升高的肿瘤复发迹象者，可以使用内分泌治疗，包括他莫昔芬和其他芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以观察直到临床症状出现再进行化疗。

　　复发和未控的处理：初次化疗期间疾病进展或化疗后6个月内复发者预后差。这类患者对所用的初始诱导方案耐药，不推荐再用铂类或紫杉醇治疗，应给予不含铂方案或支持对症治疗。初次化疗后6个月以后复发者，这类患者对含铂方案敏感，可选择其他二线用药的单剂或与铂类、紫杉醇的配伍方案，联合化疗优于单药化疗。

　　化疗部分缓解的Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期患者(包括二探术阳性、显微镜下病灶阳性)，二线方案化疗包括单药治疗，或选择密切观察。有较长的无病间期后(至少6个月)局部复发或低分级肿瘤可行二次减瘤术或二线化疗。对不能耐受化疗或不敏感者可行内分泌治疗，应用他莫昔芬或其他芳香化酶抑制剂。对引起症状的特殊部位病灶放疗可起到姑息效果。

　　复发性上皮性卵巢癌的手术治疗价值尚未得到一致的肯定。

　　随访及病情监测：所有期别的卵巢癌完成初次手术及化疗后应定期随访，前2年每2～4个月复查1次，随后3年每6个月复查1次，然后每年复查1次。若有异常症状或发现肿块及腹水，则应随时就诊。

　　复查内容包括询问病史和体格检查(包括盆腔检查)、实验室检查包括血常规、生化全项(如有指征)，定期胸部X线摄片、胸部/腹部/盆腔CT或PET扫描(如有必要)，如果初始CA-125水平升高应在每次随访时进行检测。

　　初始6周期化疗中无肿瘤进展迹象耆，化疗结束后应进行临床再评价;对正在化疗中疾病进展者应转换到一线治疗方案。

　　对晚期患者初始化疗后临床完全缓解的进一步治疗意见不一，可选择观察、追加化疗，二次剖腹探查或腹腔镜检查加减瘤术。如果实施二次剖腹探查或腹腔镜检查，发现腹腔内残留有病灶，原来对化疗反应敏感者仍可原方案继续化疗，对化疗不敏感者应用二线化疗。

　　卵巢交界性上皮性肿瘤的处理：卵巢交界性上皮性肿瘤又称卵巢低度恶性潜能(LMP)上皮性肿瘤。Ⅰ~Ⅳ期。病人渴望生育，应实施保留生育手术和全面分期手术;舌则应施行标准的全面分期手术和肿瘤细胞减灭术。如无浸润性种植，可随访观察，如存在浸润性种植，可随访观察或考虑按上皮性卵巢癌治疗，通常给予3～6个周期化疗(方案同上皮性卵巢癌)，但亦有资料表明，辅助化疗不提高生存率。

　　无浸润性种植患者前2年每2～6个月检查1次，随后3年每3～6个月1次，然后每年1次。如最初CA一125升高，每次随访时需复查。另外，如临床有指征，需查血常规和生化全项。对保留生育手术的患者，如有必要，需行超声检查。完成生育后的病人，可考虑行剖腹探查和标准的减瘤术。

　　如出现临床复发：可考虑进行手术探查和减瘤术。有浸润性种植病灶的患者，考虑按上皮性卵巢癌治疗;无浸润性种植病灶的患者随访观察。

　　恶性生殖细胞肿瘤的处理：对有生育愿望患者应考虑保留生育功能手术，否则应行全面分期手术。经过全面分期手术的临床Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期(G1)未成熟畸胎瘤患者，术后应随访观察。内胚窦瘤、胚胎性癌、Ⅱ~Ⅳ期无性细胞瘤、Ⅰ期(G2、G3)和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤患者术后应该接受联合化疗。推荐的一线化疗方案是BEP(博来霉素/依托泊甙/顺铂)，通常化疗3～4个周期。部分ⅠB~Ⅲ期无性细胞瘤患者可应用EP(依托泊甙/顺铂)方案3个周期，可使毒性降至最低。

　　化疗后完全缓解者，可密切随访观察;原来AFT和β～HCG升高者达到完全缓解后，应每2～4个月检测检测1次，持续2年。影像学检查有残存肿块，AFP和β～HCG水平正常者，可考虑手术切除或密切观察;如一线化疗后AFP和/或β～HCG水平持续升高，可行二线化疗。

　　复发或多周期化疗后仍有残留病灶的不可治愈患者，可考虑二线化疗，常用的有VBP(长春碱/博来霉素/顺铂)、VAC(长春新碱/放线菌D/环磷酰胺)、DC(多西紫杉醇/卡铂)、TI(紫杉醇/异环磷酰胺)、TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)、TG(紫杉醇/吉西他滨)、多西紫杉醇、紫杉醇，或者接受他莫昔芬、放疗或支持治疗。

　　性索一间质肿瘤：ⅠA、ⅠC期、渴望生育患者，应行保留生育功能手术。否则其他所有患者都应进行全面分期手术。Ⅰ期低危患者应随访观察，Ⅰ期高危(肿瘤破裂、低分化、肿瘤超过10～15cm)可选择观察、放疗或考虑含顺铂的联合化疗。Ⅱ～Ⅳ期术后可选择局部病灶放疗或含铂的联合化疗，TC(紫杉醇/卡铂)方案优选，DC(多西紫杉醇/卡铂)方案也可选用(参照上皮性卵巢癌)。临床复发时可选择支持治疗、化疗或促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)(亮丙瑞林、戈舍瑞林)，也可考虑二次减瘤术。

　　2.中医辩证治疗：

　　2.1.辩证论治

　　手术后恢复期：

　　2.1.1.脾气亏虚证

　　治法：益气健脾，润肠通便。

　　主方：黄芪汤(《金匮翼》)加减。

　　常用药：黄芪30g，陈皮10g，火麻仁12g，白蜜5g，白术30g，当归20g，肉从蓉20g。

　　2.1.2.气血两虚证

　　治法：补气健脾.养血安神。

　　主方：八珍汤(《正体类要》)加减。

　　常用药：生、熟地黄各10g，当归lOg，白芍15g，白术15g，茯苓15g，川芎10g，生牡蛎30g，炒鳖甲15g，黄芪15g，鸡血藤30g。

　　2.1.3.化疗、放疗期：

　　气阴两虚证

　　治法：补脾盏气.养阴生津。

　　主方：生脉散(《医学启源》)加减。

　　常用药：党参15g，五味子15g，麦冬10g，黄芪30g，丹参15g，阿胶15g。

　　脾胃气虚证

　　治法：益气健脾，和胃降逆。

　　主方：香砂六君子汤(《古今名医方论》)加减。

　　常用药：党参15g，焦白术10g，茯苓10g，甘草5g，陈皮10g，法半夏10g，广木香10g，砂仁10g，竹茹15g。

　　膀胱湿热证

　　治法：清热凉血，利湿解毒。

　　主方：八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。

　　常用药：木通9g，车前子20g，扁蓄15g，甘草6g，生大黄6g，炒栀子9g，灯心草3g，金银花20g，蒲公英20g，白茅根30g，大小蓟各20g。

　　肠道湿热证

　　治法：清热利湿，凉血解毒。

　　主方：白头翁汤(《伤寒论》)加减。

　　常用药：白头翁10g，黄柏12g，黄连12g，秦皮12g，马齿苋30g，苦参10g，炒地榆15g，槐花15g，生薏苡仁30g，广木香10g。

　　痰饮中阻证

　　治法：温化痰饮，和胃降逆。

　　主方：小半夏汤和苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。

　　常用药：法半夏15g，生姜1Og，茯苓15g，桂枝10g，竹茹15g，白术10g，甘草5g。

　　2.1.4.预防复发期：

　　心脾两虚证

　　治法：益气补血，健脾养心。

　　主方：归脾汤(《济生方》)加减。

　　常用药：党参9g，黄芪20g，白术9g，茯苓9g，当归9g，白芍9g，山药lOg，枸杞子9g，广木香5g，制半夏9g，龙胆草9g，鹿角霜9g，陈皮6g。

　　脾胃气虚证

　　治法：补中盏气，健脾和胃。

　　主方：补中益气汤(《脾胃论》)加减。

　　常用药：黄芪20g，炙甘草9g，人参6g，当归3g，橘皮6g，升麻6g，柴胡6g，白术9g。

　　肝郁气滞证

　　治法：疏肝理气，解郁安神。

　　主方：柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。

　　常用药：柴胡10g，黄芩9g，生姜9g，人参20g，桂枝9g，茯苓9g，法半夏9g，龙骨20g，牡蛎20g，大枣12枚。

　　2.1.5.终末期：

　　气滞血瘀证

　　治法：行气活血，软坚散结。

　　主方：膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。

　　常用药：当归15g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，土茯苓30g，乌药10g，制香附10g，夏枯草30g，莪术15g，生牡蛎30g，猪苓3g，茯苓30g，黄芪30g。

　　寒凝血瘀证

　　治法：温经止痛，活血祛瘀。

　　主方：少腹逐瘀丸(《医林改错》)加减。

　　常用药：小茴香15g，干姜30g，延胡索15g，没药15g，川芎15g，当归30g，莪术15g，肉桂30g，赤芍15g，蒲黄15g，五灵脂15g。

　　痰湿凝聚证

　　治法：化痰除湿，行气散结。

　　主方：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。

　　常用药：陈皮10g，法半夏15g，土茯苓30g，莪术15g，胆南星15g，香附15g，夏枯草15g，青皮10g，山慈姑10g，三棱10g，干蟾皮6g，黄芪15g，女贞子15g。

　　2.1.5.4.湿热毒蕴证

　　治法：清热化湿，解毒散结。

　　主方：四妙丸(《成方便读》)加减。

　　常用药;生薏苡仁，半枝莲，白花蛇舌草，白英，车前草，土茯苓，大腹皮，鳖甲(先煎)各30g，莪术15g，黄柏15g，怀生膝1Og。

　　气血亏虚证

　　治法：益气健脾，滋阴补血。

　　主方：八珍汤(《正体类要》)加减。

　　常用药：生、热地黄各10g，当归10g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，川芎10g，生牡蛎30g，土茯苓30g，山甲珠10g，炒鳖甲15g，黄芪20g，鸡血藤30g。

　　气阴两虚证

　　治法：益气健脾，滋补肾阴。

　　主方：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

　　常用药：熟地20g，山药20g，山萸肉15g，茯苓20g，丹皮15g，泽泻15g，鳖甲30g，巴戟天lOg，补骨脂10g，党参15g，黄芪30g，女贞子20g，白花蛇舌草20g，鸡内金15g，三棱10g。

　　脾肾阳虚，水湿停聚证

　　治法：温补脾肾。利水渗湿。

　　主方：济生肾气丸(《济生方》)加减。

　　常用药：干地黄15g，生杜仲15g，补骨脂15g，桑寄生10g，炒白术15g，生黄芪30g，炮附子10g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，龙葵15g，生薏苡仁15g，白花蛇舌草20g，地龙15g，王不留行15g。若出现湿热者可加用黄芩、黄连、陈皮、厚朴、枳实等。

　　2.2.卵巢癌常用抗癌中草药：半枝莲，莪术，浙贝母，生薏苡仁，白花蛇舌草，土茯苓，泽漆，苦参，海藻，夏枯草，土鳖虫，红花，乌药，蛇莓，山慈菇，三棱，七叶一枝花。

　　2.3.随症加减用药

　　夜寐欠佳：可加夜交藤，远志。

　　心烦烘热：可加麦冬，菊花，黄芩，黄柏。

　　头昏：可加潼蒺藜，白蒺藜，石决明。

　　咳嗽有痰：可加桑白皮，炙紫菀，炙款冬。

　　胸膜转移有胸水者：可加葶苈子，龙葵，泽泻，桂枝。

　　胃纳欠佳：可加炒谷芽，炒麦芽，神曲、鸡内金，砂仁。

　　下腹下坠：可加升麻，柴胡。

　　腹胀：可加木香，沉香，枳实，元胡，槟榔。

　　腹泻便溏：可加怀山药，肉豆蔻，补骨脂，炒扁豆。

　　平消胶囊：活血化瘀，止痛散结，清热解毒，扶正祛邪。1次4~8粒，1日3次，口服。

　　桂枝茯苓丸：活血，化瘀，消癥。1次1丸(6g)，1日1～2次，口服。用于早期卵巢癌术后辅助治疗。

　　大黄蜇虫丸：活血破瘀，通经消痞。口服，水蜜丸1次3g。小蜜丸1次3～6丸，大蜜丸1次1～2丸，1日1～2次。

　　榄香烯注射液：破血行气，消积止痛。400mg/m²，癌性腹水时腹腔注入，每周1次;或0.4～0.6g，稀释后静滴，1日1次，2～3周为1疗程。

　　华蟾素注射液;解毒，消肿，止痛。10~20ml，每日1次.稀释后静滴，用药7天，休息1～2天，四周为1疗程。

　　康莱特注射液：益气养阴，消癥散结。100～200ml，每日1次，静滴，2l天为1疗程，间隔3～5天，可进行下l疗程。

　　艾迪注射液：清热解毒，消瘀散结。50～100ml，每日1次，稀释后静滴，10～15天为一周期，间隔3天，2周期为l疗程。

　　复方苦参注射液：清热利湿，凉血解毒，散结止痛。12ml，每日1次，稀释后静滴，总量200ml为1疗程，连用2～3个疗程。

　　康艾注射液：益气扶正。40～60ml，每日1—2次，稀释后静滴，30天为l疗程。

　　消癌平注射液：清热解毒，化痰软坚。20～lOOml，每日1次，稀释后静滴，或2～4ml/次，1日1～2次，肌肉注射。