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败血症 (败血症,败血)

败血症的诊断

  1.实验室及其他检查:

  1.1.血象白细胞总数显著增高,一般为10~30×10^9/L,中性粒细胞多在0.8以上,核左移,其中有中毒性颗粒。重症病人红细胞与血红蛋白降低。

  1.2.病原学检查血培养有致病菌生长是确诊败血症的重要依据,同时进行药敏试验对选择有效的抗菌药物具有重要意义。血培养应在治疗前,在寒战高热时取血,已用抗生素者则应避开药物高峰浓度时间采血,这样可提高阳性率。一次培养不一定获得阳性结果,一般应送检三次以上,每次抽血不少于10ml。骨髓培养较血培养阳性率更高。亦可取病灶分泌物和排泄物,如脓液、痰、尿、粪、胸水、腹水等培养病原菌。

  1.3.血清学试验

  1.3.1.鲎试验 可检测血清内革兰氏阴性细菌的内毒素,有助于判断革兰阴性杆菌败血症。

  1.3.2.自身菌血清凝集试验 以病人血培养获得的细菌作抗原检测病人血清中的凝集抗体。在血培养有条件致病菌生长而不能确定是否病原菌时,可作此试验,有一定参考意义。

  2.诊断要点:

  2.1.起病急,常有畏寒、寒战、高热及全身不适、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等中毒症状。

  2.2.有原发性感染病址

  2.2.1.皮肤化脓性感染如毛囊炎、疖肿(有挤压史)、痈等。

  2.2.2.皮肤大面积损伤如烧伤。

  2.2.3.内脏炎症病灶包括呼吸道、肌道、肠道,泌尿生殖系统感染。

  2.2.4.医源性创伤如与创伤性诊疗相关的穿刺、插管、留置物体、微创手术等操作。

  2.2.5.其他感染如开放性创伤、化脓性腹膜炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。

  3.败血症的特殊表现:

  3.1.皮疹,金黄色葡萄球菌败血症可见荨麻疹、猩红热样皮疹和脓疱疹,铜绿假单胞菌败血症可见坏死性皮疹。

  3.2.关节症状,会黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及产碱杆菌败血症可见大关节疼痛、红肿及活动受限。

  3.3.迁徙性病灶,金黄色葡萄球菌和厌氧菌败血症多见,也见于铜绿假单胞菌败血症。常见的迁徙性病灶有皮下脓肿、肿脓肿、脑脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎。

  3.4.收缩压低于12kPa(90mmHg),或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。

  4.病原学诊断:临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。

  4.1.血液培养分离出病原微生物。

  4.2.血液中检测到病原体的抗原物质。

  5.几种常见败血症的诊断:临床常见的败血症有革兰氏阳性球菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症与真菌性败血症。由于病原菌的差异,几种败血症的抗生素选用也截然不同。因此,在未获得病原学检查结果之时,根据临床表现对病原菌作出初步判断极为重要。

  5.1.革兰氏阳性球菌败血症与革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别。

  5.2.厌氧菌败血症 临床特征有:黄疸发生率高;局部或迁徙性病灶中有气体形成;局部病灶中分泌物有特殊腐败臭味;易引起脓毒性血栓性静脉炎而有多部位的迁徙性损害与脓肿;及可引起较严重的溶血性贫血。

  5.3.真菌性败血症 临床表现较细菌性败血症轻,可无发热或仅有低热,症状可不明显或为原发病的症状所掩盖。本病一般发生在严重基础疾病的后期,病程进展比较缓慢,血培养发现真菌。

  6.败血症的危重指标:

  6.1.有免疫功能缺陷及严重的原发性疾病,如肝硬化、慢性肾炎、糖尿病、肿瘤等。

  6.2.出现严重毒血症,昏迷,休克。

  6.3.出现多发性重要脏器的迁徙性病灶,如化脓性心包炎、心内膜炎、脑脓肿等。

  6.4.为绿脓杆菌败血症或真菌败血症。

  7.鉴别诊断

  7.1.变应性亚败血症属变态反应性疾病。以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现,白细胞总数增加,中性粒细胞百分比增多。临床上极易与败血症相混淆。不同之点为:①发热虽高(可高于40℃),病程虽长(数周或数月),但无明显毒血症症状,且可有缓解期;②皮疹短暂,反复出现;③血象中白细胞总数和中性粒细胞虽增多,但嗜酸粒细胞一般不减少;④发热时血沉增快、粘蛋白和吨球蛋白增高,以后可见γ-球蛋白增高,C反应蛋白阳性,但血培养阴性;⑤各种抗菌药物治疗均无效,但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛(消炎痛)可使体温下降,临床症状缓解。

  7.2.伤寒发热、肝脾肿大、白细胞总数降低等与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。但伤寒起病缓慢,多无寒战,有相对缓脉。中性粒细胞常减少。确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等。

  7.3.粟粒性结核患者常有结核病史或家属史。毒血症症状不如败血症严重。有不规则高热、盗汗、潮热、咳嗽、气急等,肺部摄片可见均匀分布的粟粒状病灶,但早期多阴性,常需重复摄片始获阳性。

  7.4.恶性组织细胞病多见于青壮年,起病急,不规则高热,可呈弛张型、稽留型或间歇型。少数伴寒战,消瘦,全血细胞减少,进行性衰竭等,肝、脾及淋巴结肿大较著。骨髓涂片及淋巴结活检可找到异常组织细胞。

  7.5.其他本病尚需与系统性红斑狼疮、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等相鉴别。

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