勃起障碍 （勃起障碍,勃起）

　　勃起障碍的诊断：在勃起障碍的诊断上考虑到病人以及配偶的需求不一，病情病因不一，经济条件不一，故一些学者建议二个层次或二阶段来进行。第一层次可适用于所有勃起障碍患者，内容主要包括详细的病史询问，特别是性心理史调研，以及全身体检和一些常规的实验室检查和激素测定(主要为血睾酮测定)。目的①了解全身及性心理情况和原因;②初步评估ED的程度和可逆性;③了解病员及其配偶的诊治需要。第二层次则在第一层次基础上做进一步的相关检查如：睡眠实验室的NPT、PBI与动态PBI，相关的神经、血管以及进一步的激素测定，包括了无创、低伤乃至创伤性等检查。

　　1.病史询问与收集：由于勃起障碍往往是多种病因所造成，因此，一份详细的病史包括患病史、用药史、性心理和性生活史至关重要，条件许可时，一份完整的来自性配偶的调研报告将更有帮助。目前应用较多的有勃起功能障碍指标(IIEF一5)评估，即询问患者(可包括配偶)近6个月内的勃起功能情况。并以打分法予以量化后作评估(表21—2)。进而可初步判定患者勃起障碍的程度。其中严重ED者总分为5～7;中度8～11;轻度12～2l;正常者则为22～25。此外，在病史询问中，如果病症逐步缓慢加重，很可能是器质性的原因，而突起发生者则较有可能是心理源性的，因为仅仅一次的精神上的打击也常常会成为心理性勃起障碍的病因，但这些病人在性诱发或手淫时可能有正常勃起。有性欲下降症状者可能为性激素低下，也可能为心理障碍所致。而有盆腔、颅脑、脊髓外伤或手术、放疗史者很可能有血管、神经性勃起障碍。有间隙性跛行史者则可能有血管源性勃起障碍，而其他的慢性全身性疾病如：外周血管或冠状动脉病变、慢性肾衰、肝硬化、多发性硬化症、糖尿病则同样可成为勃起障碍的病因，并据此作进一步评估检查和治疗。在有关性方面的病史中有无晨间勃起、手淫、观看阅读色情小说影碟以及性交时能否勃起，同时勃起质量包括硬度和维持能力将是最具预测价值的信息。临床上将以此作进一步诊治。

　　2.体检：仔细体检、特别是对性征和外生殖器的检查和观察。如：有无阴茎短小、严重腹曲畸形或阴茎硬结存在等均可能是ED原因，而睾丸小而软，男性乳房肥大，第二性征发育不良，嗅觉不良等则提示性腺功能低下、高催乳素血症或一些基因综合征如：Kawmann's或克氏综合征等可能存在，宜作进一步的内分泌和细胞核型检测。此外，仔细的神经系统检查，特别是生殖器和会阴部的感觉测试，对海绵体肌及肛门括约肌反射的测试等将对神经源性阳萎的诊断带来直接帮助。Daris等近年曾指出：仔细的病史、体检、心理学评估和：Rigiscan夜间勃起监控对ED的诊断敏感性可达95%，尽管特异性仅5%。但对临床医师和部分患者来讲，将可省下一些不必要的诊断测试。

　　3.夜间阴茎勃起(NPT)：NPT是阴茎勃起三类型之一，其发生原因至今欠明。一般认为与那些由色情诱发的神经血管勃起反应相似，并显示男性具有正常的、自发的勃起能力。正常男性在幼儿时期即有NPT发生，至青壮年期每晚可发生4～6次，每次约30min，即使至60岁，每晚仍可有1～1.5h的勃起发生。临床上发现NPT与睡眠中的快速眼球颤动(REM)相关，相关性约75%。主要用于鉴别心理性勃起障碍与器质性勃起障碍。但由于NPT的装置有相当要求;既要轻巧，不影响正常的夜间勃起能力;又要灵敏方便、固定牢靠能正确及时持续记录下夜间勃起的次数、时间和质量。此外，还要克服睡眠实验室的首夜测试影响。因此，往往需要连续测试2～3个晚上，不仅增加有关费用，而且对病家带来不便。自：Ka—racan由20世纪70年代初将NPT应用于勃起障碍评估后，近30年内众多学者所作的研究和改进主要有以下几个方面：

　　3.1.测周径：此乃NPT研究早期应用，主要有毛细管水银拉力计和体积描记仪与阴茎周径测量尺。前者系一种具介导功能的薄型弹性环，可置于阴茎体部，内置充盈水银的弹性毛细管，当阴茎膨胀、周径增大时、毛细管被拉长、水银柱变细，导致电阻值增加，经体积描记仪图形记录并测算。后者则较经济、简便，系一带状软尺伴一方形搭扣，使用前将测量尺置于阴茎体部，围绕一周后将带尺的一端于搭扣中引出，并记下当时阴茎周径长度。第二天，再观察记下其增长后的读数，两者之差即为其周径增长值，一般认为正常人增长值可大于2cm，但也有人持否认态度，认为个体间差异较大，不宜用绝对增长值来评估，而应作自身对照。即：以人工勃起方法先测得个人最大周径作为基础。然后再将测定所得予以对照，若指数能大于最大周径值的80%则为阳性，即心理性勃起障碍可能;反之则为器质性勃起障碍。

　　然而，阴茎的勃起显然不仅限于周径和体积的增大，因为，仅在勃起的早期(充盈相、膨胀相)，阴茎内血流的增加和周径的增粗才呈线性相关。临床上，单纯的阴茎膨胀并不等于插入阴道的能力。由此所测得的NPT结果也往往与实际性交能力不符。因为，插入阴道必须有足够的硬度，目前认为其最低力度应为500～550g。

　　3.2.测硬度：主要有阴茎扣带压力测量仪(buckling preSSEIre)和崩断拉力计(snapgauge)。前者主要测量阴茎勃起时的弯屈轴向硬度。Karacan认为当压力大于100 mm—Hg时为正常。后者又称断裂式测量带，置有三条在不同压力(拉力)下可崩断的小塑料带，蓝色者崩断拉力为283.5g(80mmHg);红色者为425.3g(100mmHg);无色透明者为567g(120mmHg)。使用时将此带置于冠状沟下2cm处的阴茎体部，次日根据小带崩断情况予以评估;断裂二条以下则可能为无勃起或勃起不全，断裂三条则为正常勃起。此测量带经济、方便，但为了避免首夜作用最好连续观察2～3晚。本检查的缺点是不能持续观察勃起次数与维持时间。至于邮票试验因其可靠性差，已很少应用。

　　3.3.硬度监测仪：主要的有Rigiscan和NEVA阴茎勃起生物电测定仪。前者于1985年由Bradleyr首次报道，其原理与装置类似心脏监测仪，由一个Holt置于大腿内侧和二个导电环分别置于冠状沟和阴茎根部，然后，可连续监测阴茎勃起的硬度、增长情况、持续时间和次数，次日通过微机作出检测结果。Rigiscan使用方便，可流动应用，价格也相对较低廉。目前国内也有类似仪器。但近年，对于Rigiscan测量的有效性提出质疑，如：Allen认为Rigiscan测量的是辐射性硬度，对于阴茎弯曲力度在450～900g间的轴性硬度分辨力差。因此，一些轻度勃起障碍往往不能被检出。后者由Knoll首创，利用阴茎勃起的生物电变化进行监测，仪器结构类似Rigiscan，包括Holt、导电环及微机处理系统，监测的参数有勃起次数、持续时间、阴茎长度和周径变化以及血容量变化。除了可判别心理性ED与器质性勃起障碍外，厂方的介绍中还认为可对血管性ED的病因加以明确。缺点同样是测定的为幅射硬度而非轴向硬度。

　　此外，。Morales对一组NPT呈阳性反应者作白昼午睡时的勃起记录，发现75%呈阳性反应。认为白昼测定方便、省力、经济，应成为勃起障碍评估中的一种方法。Buvat则结合视听性刺激反应(VASS)作夜间阴茎勃起与硬度监测(NPTR)，认为在筛选诊断上有重要作用。

　　总之，NPT作为心理性ED与器质性勃起障碍的鉴别具有重要作用，可靠性为80%～85%。

　　4.神经系统检查：神经源性勃起障碍约占器质性ED的10%～15%，因此，有关的神经系统检查将十分重要。除了全身和局部的常规神经系统体检外，还应进行体神经系统和自主神经系统的相关测试。

　　4.1.体神经系统主要有以下几种。

　　4.1.1.阴茎生物震感阈测试(biothesime—try)：该装置为一个手持的电磁震荡仪，其频率、振幅强度和电压变化可有数字显示和调节。通过对阴茎两侧皮肤进行震荡刺激，然后评估阴茎传向骶髓的神经震感阈值。测试时还应分别测定双手指与脚趾的震感阈值。正常者三处的震感阈应相同。老年人、糖尿病、酒精中毒致阴茎感觉神经传人障碍者则震感阈值增加，Krane认为此测试为阴茎感觉受损者的极好筛选试验。

　　4.1.2.骶髓诱发反应(sacral evoked re—sponse)：又称球海绵体肌反射潜伏时间(bulbocavernosus reflex latency，BCR)主要用以测定骶髓弧的传导速率。即阴茎感觉传入神经至骶髓中枢再由运动传出神经至球海绵体肌的传导速度。方法：将兴奋电极置于阴茎体部，记录电极置于球海绵体肌处，然后以每秒1次的0.1ms方波由阴茎电极处发出，观察球海绵体肌处的潜伏时间，正常平均反应时间约为35ms。50ms以上者或两侧球海绵体肌反射相差大于4ms时，则示有神经传导障碍。类似的方法还可用于测定生殖器一大脑延迟反应，即阴茎置兴奋电极，头颅及腰椎处置记录电极，同样兴奋阴茎局部后观察记录电极处的潜伏反应。正常平均反应时间为40.9ms;其中阴茎至骶髓为12.4ms，骶髓至大脑为28.5ms。

　　4.1.3.阴茎背神经传导速度(dorsal nerveconduction velocity)：即通过在阴茎龟头冠状沟处与阴茎根部各置以0.5cm宽的围绕阴茎的带状刺激电极，在阴茎海绵体两侧分别置直径0.5cm圆形银纸记录电极。然后根据两刺激电极间距离(mm)和两记录电极诱发电位差值(ms)，测算出阴茎背神经传导速度(m，s)。Gerstenberg报道正常男性值为23.8(21.4～29.1)。我院曾应用自制带状电极围绕阴茎体部作兴奋刺激用，以圆形银纸电极置于球海绵体肌处作记录用。采用国产JD-3型肌电图仪(刺激频率1HZ，脉宽0.2ms叠加64～128次)测得正常人阴茎背神经传导速度均值为20.05±1.95，与Getstenber'g所报道者基本相仿。

　　近年Brock用组化法发现神经性勃起障碍患者阴茎海绵体组织内NOS染色阳性的神经纤维数目明显降低，认为有可能成为神经性勃起障碍诊断的新方法。

　　4.2.自主神经系统：自主神经系统的检查，至今尚缺乏有效而可行的直接的测试方法。目前认为一种应用于阴茎的交感皮肤反应(Sympatholic skin response，SSR)以及阴茎平滑肌肌电图与海绵体肌电活动单电位分析(Single potential analysis of cavernous e—Iectrical activity，SPACE)可能成为阴茎自主神经的测试方法。

　　4.2.1.SSR测定方法：在一侧肢体的正中神经和胫神经处予以点休克刺激，而在对侧的手、足和阴茎处记录其诱发电位，一些学者发现在患有神经源性勃起障碍者则阴茎SSR不存在。而正常人与非神经性ED者中则均存在。将SSR与BcR作对照，对神经源性勃起障碍的检出率分别为70%与60%。

　　4.2.2.SPACE：此法1989年由Wagner首次报告，主要应用一针状电极在阴茎疲软和VASS下直接记录海绵体内平滑gila电活性。发现正常的、静息期的阴茎海绵体肌电活性呈节律性的缓慢波形，其间伴有暴发(burst)波，而在VASS或阴茎海绵体血管活性药物注射后则暴发波消失。在有自主神经病变者中，则在静息期呈现不协调的无节律的波形，而在VASS或血管活性药物注射后则呈持续的肌电活性。

　　此后，Stief等一些学者提出了SPACE的主要评估指标：有首次去极化时间、振幅、波形长度以及多相性变化等。近年阴茎海绵体平滑肌国际会议则致力于汇集、记录技术的标准化。但要确切的临床应用与解释，尚需要更多的研究来探索。

　　5.激素测定：尽管内分泌源性ED的发生率并不高，睾酮在阴茎勃起机制中的作用也并不十分明了，临床上一些前列腺癌患者在药物或双侧睾丸切除后血睾酮已低至去势水平时，在VASS和性刺激下仍能维持勃起和性交。因此，对于ED患者是否常规进行内分泌检查有一定争议。持反对意见者认为检查又费时、又费钱，而提供的有效信息量不大。支持者则认为内分泌性勃起障碍尽管发病不高，但很重要，特别是睾酮对男性的一生具有重要作用，包括生长、发育、第二性征形成以及性欲和性行为，乃至前列腺的增生和癌症均有相当的作用和影响。因此，目前认为，对临床上疑有性欲低下、性腺功能低下，特别是双侧睾丸萎缩时宜作性激素测定。一些学者更提出宜先测血睾酮，若低于正常值再行其余的性激素测定，这样可使50%患者免除并非必要的一些性激素指标测定，从而减少费用支出。若患者有乳汁分泌或外溢而疑有高催乳素血征或垂体催乳素分泌性肿瘤时则在初步评估时应与睾酮同步作催乳素测定。

　　由于睾酮受黄体生成素(LH)脉冲式分泌而呈周期性反应，通常有一昼夜模式，并在凌晨达峰。故一些作者建议抽取三份晨血。相间15～20min。正常人晨血的睾酮值为300～1000ng/dl。若出现异常则进一步作LH和促性腺激素(FSH)测定。二者的正常值为1～15mU/ml。若检测结果呈低水平则考虑为继发性性腺功能低下，宜进一步作垂体和下丘脑病变的相关检查如：头颅摄片和CT以及促肾上腺皮质激素(ACTH)和促甲状腺激素(TSH)等检测。

　　有些男性临床上有乳房肥大或男性化低下表现，但血中睾酮和LH值均呈高值，此时，应作血清雌二醇和生殖器皮肤的雄激素受体测定。

　　McClure提出对男性第二性征快速丧失者，应考虑有睾丸和肾上腺功能衰竭和紊乱，宜作肾上腺皮质功能检查。

　　此外，其他的内分泌病变如：甲亢、甲减、肾上腺肿瘤和皮质功能减退而致ED者，则应作相关检测。

　　6.血管系统检查：阴茎的血流动力学变化决定了阴茎的勃起和疲软。而阴茎血流动力学的测定包括：

　　动脉及其血流灌注和静脉及其回流阻断两方面的检查。

　　6.1.阴茎动脉系统检查

　　6.1.1.无创检查

　　阴茎肱动脉压力指数(Penile brachial pressure index，PBD)1975年由Abolson提出，方法：将小型血压袖套置于阴茎根部，然后用8～10MHZ多普勒超声探头监测阴茎动脉收缩压，同时测量肱动脉血压。通常正常人的阴茎收缩期血压不应低于肱动脉收缩压的30mmHg以上。另一评估方法是按以下公式计算PBI—PAP，MAP，其中MAP为全身(肱动脉)平均动脉压即肱动脉舒张压加三分之一脉压差;PAP即为阴茎动脉收缩压。结果：若PBI<0 6="" pbi="" 0="" 6="" 0="" 75="" pbl="">0.75则为正常。本检查的优点为无创伤，费用低，故被人们所接受。

　　但缺点是：

　　a.可靠性低，Mueller将PBI与选择性阴部动脉造影作对照，其相关性仅39%。

　　b.指数标准不明确，如：一些40岁以上正常男性的PBI也常在0.6～0.75之间。

　　c.测量的方法上本身有问题，因为疲软期测量的PBI不能表达勃起状态时的海绵体动脉的功能，在疲软期探头检测的是径路中所有的血流量，特别是血流量较高的阴茎背动脉，虽然获得了一个正常的PBI，却很可能掩盖了有动脉病变的ED。Aitchism报道中有20%的患者在一次检查中为正常，而在另一次检查时却不正常，由于PBI的不够正确，同时重复差，阻碍了其临床应用的价值。

　　动态PBI：为了克服PBI的不足，特别是静息状态下的PBI往往不能代表勃起状态时的海绵体动脉功能。临床上根据盆腔截流综合征原理(pelvic steal sydrome，PSS)即一位有一侧髂总动脉阻塞病变，对侧有部分髂内动脉阻塞病变者，在静息状态下仍可获得勃起，但一旦下肢或臀部活动时，则勃起的阴茎即刻萎软。由此，设计了动态的PBI测定方法即先测静息状态下的。PBI;然后令患者作踝关节屈伸或髋膝关节活动3min(或3min内出现局部肢体疼痛或过度疲劳难以坚持时为止)，再测PBI，前后指数相差下降0.15以上者则为异常，此法，对病史中活动后不能维持勃起者有意义。

　　阴茎脉搏测定(penile pulse volumerecoding，PPVR)：测试时，将2.5或3cm袖套置于阴茎体部，另一端连接于一空气体积描记仪。袖套内充气至肱动脉的收缩压以上，然后每隔10mmHg下降一次，并记录下相应的动脉波型。正常的波型呈快速的上升坡、坡峰锐利而下坡较低可有双重凹口;而在血管性ED中则上升坡缓慢，波峰钝圆而较低、下坡也缓慢，无双重凹口。我院曾用电阻抗电生物容积测定技术，将自制的导电阴茎袖带置于阴茎体部并连接于国产的RG-2B血流图仪，并同步用二导程心电图仪进行监控，测得正常疲软相(电阻0.1Q)的血流图波形。经临床应用具有一定的诊断作用。

　　然后，以上检查同样由于记录的阴茎脉冲量包括了阴茎根部的所有血管在内;同样是在疲软相进行，不能代表勃起时动态。临床应用受限。

　　此外，早期报道的阴茎温度测量，盆腔血管同位素99锝扫描等无创测试，由于可靠性低，目前已不予应用。但Chung在近年应用99锝对137例ED者作NPT与VASS下的同位素阴茎造影图观察，发现二者有良好相关性。而Grech则将锝标记的红细胞(99m Tc—RBC)进行阴茎血流测定，结果无动脉病变者血流值均大于20ml，分钟，100mg组织，而有动脉病变者均小于此值。

　　6.1.2.低创检查

　　药物学测试：1984年Virag首次在阴茎海绵体内注射(intracavernous injectiOn，ICD血管活性药物以诱发勃起，发现其对阴茎血管情况具有直接而客观的评估作用，且价廉、低创。常用的药物有罂粟碱——直接平滑肌松弛剂;酚妥拉明——(肾上腺能阻滞剂;前列腺素E1(PGE1)——潜在的血管扩张药。主要的试验判断和应用有以下几种：

　　注射后能呈正常硬性勃起，并维持一定时间(30min以上)则可排除阴茎静脉漏存在，并基本排除动脉血供不足，Pescation曾指出有近20%动脉血供不足者，在静脉闭锁机制、球海绵体肌收缩完整的情况下仍可有硬性勃起。

　　药物诱发试验未能获得硬性勃起，或时间短暂，或更本不勃起，则提示可能有阴茎血管(动、静脉)和海绵体的病变，需作进一步的有关检查。

　　辅助诊断用，即配合于其他血管检测方法中，以使该项检测结果更清晰，更明确。值得一提的是药物诱发勃起试验与所有的检测一样，也会出现假阴性结果。如：一些病人因惧怕进行阴茎注射，处于高度紧张而使交感兴奋，从而抑制海绵体平滑肌对ICI药物的反应。为避免发生，事前应作好充分解释，注射室应设有较隐私和温馨的气氛和环境，若能辅以患者自身刺激和视一听性兴奋，可能改善勃起质量并除外心理因素。

　　复式超声图(ICI药物诱发下)：复式超声图即彩色双联多普勒检测，包括：实时超声(7.5～10MHZ)、彩色多普勒脉冲显像(4.5MHz)、电子计算机数据处理。是一种操作简便，具高分辨超声图和多普勒脉冲血流分析性能。既可测定阴茎血管的粗细，又能测量血管内血流动力学的改变，有人认为复式超声与阴部动脉造影相比，优点是无创且可重复进行，甚至可替代海绵体静脉造影来定位静脉漏。

　　勃起障碍检查方法是先获取阴茎疲软相时的基值，患者取仰卧位将二维超声探头沿两侧阴茎海绵体长轴由阴茎基部至龟头横断扫查，可清楚显示阴茎血管结构(海绵体动脉在中段处常靠近纵隔)并测定其血流速率。在高分辨超声图像下可进而显示阴茎海绵体、尿道海绵体、白膜的成像。通常海绵体显示为较一致的回声区，若发现有密集回声灶、钙化灶，提示海绵窦内可能有内在病变、纤维化或阴茎硬结症存在。然后作ICI药物诱发勃起，一般认为开始剂量不宜过大，以常规剂量的一半即可，这样既可使海绵体动脉扩张，又可减少长期异常勃起的风险。显然，在有静脉漏患者中，剂量必须增加(1～2倍)。注药后3～5min，重复阴茎的二维超声检测，测量海绵体动脉、背动脉的直径和血流峰值，经验丰富者，还可观察到动脉间的交通支，一些作者认为复式超声可替代动脉造影，因为二者的相关性可达94%。而对临床医师来讲，获得血流速和血管扩张的数据，即获得该动脉健康与否的客观资料。