勃起障碍 （勃起障碍,勃起）

　　勃起障碍的治疗概要：

　　勃起障碍的治疗分为非手术和手术二大类。在非手术治疗中又分为非特异性治疗和特异性治疗。前者包括负压缩窄装置（VCD）和ICl血管活性药物，后者则包括心理治疗、有关性治疗药物和激素治疗。手术治疗中主要为血管手术和假体手术。目前假体手术主要应用于顽固性勃起障碍、阴茎硬结症、脊柱外伤后截瘫及阴茎异常勃起后ED。

　　　　1.非特异性治疗

　　1.1.负压缩窄装置(VCD)：早在1917年Lederer即有应用，我国在20世纪80年代中期开始临床应用，由一塑质的圆筒套于阴茎上并连接于负压发生源处(有口吸、手工操纵或电池、电源负压泵操纵等)，然后阴茎在负压下被动增大;继后一个环行圈(缩窄环)置于阴茎根部，取除套筒，阴茎即维持于勃起状态。为避免损伤，此环不宜留置30min以上。由VCD所产生的勃起不同于生理的或ICI诱发的勃起。其血O2值在阴茎海绵体内呈低含量，阴茎皮肤发冷并呈暗褐色，在缩窄环近端的阴茎呈疲软状，因而可因轴性作用影响性交，此外，由于环的存在还可影响射精，并致疼痛。但由于环远端的阴茎可达一定硬度，并使龟头充盈，故对龟头供血不全者有应用价值。

　　近年来，一些学者对于临床应用的情况进行评估：发现VCD应用对大多数患者和配偶均感满意，满意度68%～83%，无论在阴茎勃起的硬度、长度、周径、性交频率、性交满意度等方面均有改善，特别是在精神方面，因为不仅自尊心增强，并使婚姻状况获得改善。但上述的阴茎痛、阴茎麻木感、使用后的瘀斑、不自然、射精困难等使之在临床应用时受到一定限制。故尽管其可适用于各种勃起障碍，且较安全，但临床上还是那些年长、性关系稳定者较愿接受。此外，对于有严重近心端静脉阻断不全或动脉血供不足者、因阴茎异常勃起而致纤维化变化者，或假体手术感染失败者单用VCD可能作用不大，但Mar·man认为若辅以ICI药物诱发可能提高勃起质量。

　　1.2.ICI血管活性药物应用：ICI最早由De la Torre在1978年应用于临床并由此获奖，而Virag于1982年报道ICI罂粟碱治疗后，经众多学者推广应用，目前无论在注射药物、方法、机制、疗效和不良反应方面均获进展，并被医、患所接受。

　　罂粟碱(papaverine)：由鸦片、罂粟中生物碱提炼。pH值3～4，在肝内代谢，血浆中半衰期1～2h。作用机制是①通过对神经节后磷酸双脂酶(PDE)的抑制使阴茎海绵体中的cAMP和cGMP含量增高，阻滞a-肾上腺素能递质造成的平滑肌收缩而勃起。②阻滞依赖电压的钙离子通道，使海绵体平滑肌和血管松弛。

　　罂粟碱对神经源性和心理性勃起障碍有较佳疗效，在截瘫和四肢瘫的患者中，98%患者经ICI罂粟碱应用后能有满意的勃起，并进行性交。罂粟碱的优点是价格较低，稳定性好，可室温下保存。缺点是阴茎异常勃起和纤维化发生率较高，分别为O～35%和1%～33%。前者易发于较年轻的、勃起基础较好的神经源性与心理性勃起障碍中，后者则可能与其pH值酸化以及剂量依赖和累积相关。此外，有时还可发生肝酶增高和眩晕、苍白、出冷汗等全身并发症。原因可能是血管迷走反射反应或因阴茎静脉阻断不全使全身血管扩张、低血压所致。Tanaka曾在ICI罂粟碱后测外周血含量，发现因静脉阻断不全而致勃起低下者中，其罂粟碱值明显增高。

　　酚苄明(phenoxybenzamin)：系非特异性a-肾上腺能阻滞剂，能共价结合于a-受体使乙酰胆碱、组胺和五羟色胺受阻滞。由于其非竞争性、半衰期长(12h)、且脂溶性，故具较长的血管活性作用。Bridley(1983)曾应用于临床经ICI后获有效勃起长达30h。本药副反应大，包括：低血压、反射性心动过速、鼻塞、换气过度、瞳孔缩小和后逆性射精等。并由于在动物实验中，发现腹腔内反复注射后可致肉瘤现已被终止应用。

　　酚妥拉明(phentolamine)：属咪唑啉类药物，系a-肾上腺能竞争性阻滞剂，可与儿茶酚胺或似肾上腺素药物竞争节后a受体，对a1和a2受体均具亲和力。能阻滞五羟色胺受体，并使组胺释放。半衰期较短，约30min，单独应用时，可提高海绵体血流，但不能达到有效的勃起硬度。副反应有全身性低血压、反射性心动过速、鼻塞和肠胃道不适。但与其他血管活性药物联用时可提高疗效、降低剂量、减少副反应。

　　莫西赛利Moxisylyte(thymoxamine)：本药是一种al-肾上腺能受体竞争性阻滞剂。有一定的抗组胺作用。在试管中，对由去甲肾上腺素所致的海绵体平滑肌收缩能使之松弛，但弱于酚妥拉明。临床上，单独应用于ICI时也不如罂粟碱。但由于作用时间短(约3～4h)，很少副作用。特别是很少阴茎异常勃起，被认为是一种安全的ICI药物。Buvat曾作本药与罂粟碱的ICI对照，在勃起的有效率和长期勃起与海绵体纤维化的发生率，二者分别为68%、1.3%、1.3%和79%、8.8%、32%。

　　前列腺素E1(prostaglandin，PGEl)：早在1930年Kurzrok等发现离体的人子宫收缩肌条暴露于人类精子中时呈松弛状。此后，明确此物质系一种脂肪酸，称为前列腺素。目前已能合成前列腺素E1——alpros—tadil又称外源性前列腺素E1，对阴茎海绵体有活性作用，可使平滑肌松弛、血管扩张、血小板凝集受抑。在1CI后，96%的外源性PGE1在1h内即可在海绵体中被代谢，而外周血中的浓度无变化。在静脉阻断不全者中，外周血中的浓度可上升10倍，但90%在经过肺部时仍可被代谢。前列腺素E1的此一特性导致其全身性副反应以及局部纤维化罕见。临床上其疗效优于罂粟碱，勃起率可达70%～80%。但痛性勃起也增加。可达16.8%。为之，Schramek提出将前列腺素E120ug与普鲁卡因20mg合用，可使之明显减少。

　　总之，外源性PGE1是有效勃起障碍诊治用药。也是目前在美国惟一由FDA推荐的ICI药物。缺点是价贵、疼痛、半衰期较短、需冷藏。

　　血管活性肠多肽(Vasoact，ive intestinalpolypeptide，VIP)：由猪12指肠中提炼，在人海绵体组织及周围神经末梢中存在，正常勃起时可增高10～15倍。目前认为其是节后NANC递质，主要使胞内cAMP累积。为此，Ottsen曾对其寄以厚望，但临床应用的结果，仅使阴茎的周径和硬度增加，却不能获得足够的硬性勃起以置入阴道。

　　钙基因相关肽(Calcitomin gene—relatedpeptide，CGRP)：CGRP为37肽，系一种具有松弛平滑肌血管并使之扩张的生物碱。Stief应用免疫生化技术证实其存在于阴茎海绵体的神经、动脉壁及平滑肌组织内。CGRP经ICI后可使阴茎血流增加，且与剂量呈正相关。临床上，一些学者发现在其他药物无效时(如：罂粟碱、PGE1等单独应用时)，可将CGRP 2.5～5mg与PGE120ug联合应用而奏效。全身性的副反应主要为面部潮红和低血压。

　　氧化氮供体(nitric oxide donor-s，NOD)：①林西多明Linsidomine(SINl)：是一种非酶类氧化氮供体，用于对抗心绞痛，因为其可释放NO，使cGMP积累而使平滑肌松弛。当注射于阴茎海绵体时不仅能产生勃起，且副反应很低。TrUSS曾将SIN1应用于10例正常志愿者与113例ED患者做ICI对照观察，结果前者均有硬性勃起，并持续40～70min。后者则有78例(69%)能有足够的勃起进行性交。二组中均无明显副反应。但另一些学者将SIN1与PGE1作对照，发现SIN1的疗效不如后者，复合超声检测中的血流峰值也明显低于PGE1。尽管SIN12mg的剂量优于1mg但仍不替代PGE1。②硝普钠S0dium nitroprusside：也系NO供体，有降低血压作用，能松弛血管平滑肌并扩张外周动脉和静脉。本药半衰期短仅2min，通过红细胞和血红蛋白的内在反应而清除。故低血压的作用也在注射后的1～2min内发生并快速停止。Brock曾应用于临床但因严重低血压的出现而中止。近年有学者将本药400mg和PGE120ug在105例患者进行ICI对照研究。发现其可诱发勃起且无明显副反应，但依然认为选择应用外源性PGE，更为明智。

　　联合用药：自Zorgniott(1985)首次报道罂粟碱30mg和酚妥拉明0.5mg作自身海绵体注射以来，不少学者相继应用。其中Stief(1988)将罂粟碱、酚妥拉明分别单独和联合应用于器质性勃起障碍者中，并予对照，结果获完全性勃起者分别为40%、7%和87%，显然联合应用疗效明显高于单独者。而Arm—strong(1993)则将二药联合应用于各种病因所致的ED，结果有效率分别为：血管源性68%、心理性93%、神经源性92%、糖尿病性68%、原发性63%，外伤性60%、酒精性80%、药物源性75%。总之，罂粟碱与酚妥拉明联合ICI，可使75%以上的患者获满意勃起。而延长勃起和纤维化变则分别为1%～23%和1.4%～16%。

　　Bennett(1991)应用三联药物进行ICI，其中罂粟碱2.5ml(75mg)、酚妥拉明0.5ml(2.5mg)、PGEl 0.05ml(25t*g)。结果89%患者在家中自身注射并有效，74%勃起障碍患者只需0.25ml混合液即可。而在另一组110例12～28个月较长时间的随访观察中，65%勃起障碍患者继续在治疗，89%对三联用药满意，5.6%勃起时间超过3h，且无纤维化和硬结存在。Mc.Mahon则对三药单独应用与联用作对照发现三联用药对严重动脉源性或轻度静脉源性ED者也有效，而在长时期勃起方面则较罂粟碱和酚妥拉明为低，与PGE1相仿。此外，(;oldstein则对32例三药单独1CI无效者，作了三联用药而获勃起，但其中8例呈痛性勃起，无长期勃起和全身副反应出现。

　　MontoI·si则将罂粟碱12.1mg，ml、酚妥拉明1.01mg，ml、PGEl 10.1mg，ml和阿托品0.15mg，ml四联应用于57例静脉源性勃起障碍，平均注射剂量为0.42±0。09ml(0.25～0.90ml)。结果54例(95%)获硬性勃起，4例(7%)有一过性低血压。

　　此外，尽管VIP单独应用并不理想，但与罂粟碱联用却有效。Gerstenberg则将VIP 30mg和酚妥拉明0.5～2.0mg对52例勃起障碍患者共进行了1388次自身ICI。结果，在性刺激下所有患者均获勃起，且无异常勃起、纤维化变及全身副反应。一些学者认为其勃起硬度与罂粟碱与酚妥拉明联用时相似。而TrtlSS则将CGRP和PGE1合用于28例静脉漏手术失败者、28例静脉漏拒绝手术及12例无静脉漏但经罂粟碱和酚妥拉明治疗效果不佳者，经ICI后对照观察。结果三组中能获足够勃起并性交者分别为19例(67.9%)、20(71.4%)和11(91.7%)。

　　不良反应：除了阴茎痛外，可有皮下淤血、包皮水肿、尿道外伤、头晕、低血压、阴茎纤维化硬结、弯曲、异常持续勃起甚至感染等。但其中异常勃起与纤维化最为棘手。为避免药物不良反应的发生临床已作大量研究。主要有以下几方面：第一，调整药物。以PGE1作为首选1CI用药。Linet统计8090例PGE1应用者，异常勃起发生率较罂粟碱和酚妥拉明联用者要低5倍左右，分别为1.5%、10%和7%。Pastorini则发现在阴茎纤维化(包括：结节、斑块和弯曲等)方面，上述三药的发生率分别为1%、12%和9%，PGE1较之后二者低10倍左右。第二，调节剂量：在首次注射之前医务人员应向病员作好解释，仔细交谈，分析病史，并予初步评估，若考虑为血管源性ED则以常规剂量如：PGE120ug、罂粟碱30mg作为初次剂量。余者则宜以小剂量开始，如：PGE1可予2.5～5mg;罂粟碱可予7.5～15mg然后观察，根据勃起反应情况逐步增量。一般PGE1不宜>60ug，罂粟碱则为90mg。因为一般情况下，非血管性勃起障碍的反应率为80%～100%;而血管性ED必须在增大剂量下才能获得，若反复测试和性刺激下效果仍不佳者则示有严重的血管性病变，应作相关检查(阴茎海绵体造影、测压等)和其他治疗。

　　对于需在家中进行自身注射者，则在首次注射前予以适当培训和教育(包括：局部解剖、注射部位、消毒和操作顺序以及可能出现的反应与联络方法等)，然后由医务人员示教进行，并根据反应结果调节剂量。近年，一些学者和厂商正在设计并推广一些方便病员直接操作应用的注射器、微泵注射和无针高压注射技术与注射笔(andropen)等便于自身注射的开展。一般，非血管性勃起障碍者应用时，以能完成性交，勃起时间控制在1h内为目的。应告知患者不宜为片面追术延长勃起时间和硬度而随意加大剂量，导致不良后果的发生。

　　1.3.掌握指征：尽管ICI应用范围广泛，但对于以下患者如：镰状细胞贫血、精神分裂症、严重心理障碍、严重阴茎静脉阻断不全或严重全身疾病者应列为禁忌。对于现正在应用抗凝或阿司匹林治疗者，则应在IcI后于注射处延长按压时间(约10min左右)，以免局部淤血或出血等不良反应发生。

　　其他方面：ICI在勃起障碍患者的诊治中的重要作用已被阐述。但临床上在ICI的应用中并非一帆风顺。有相当一部分患者在治疗中途退出，理由：因恐惧注射、感觉不自然、配偶不满、阴茎痛等上述不良反应呈现而致。文献中长期观察的退出率可达13%～60%。在国内，由于文化卫生知识水平(对性有神秘感、对在阴茎部位注射无法接受、对相当一部分患者来讲要在家中自身注射更是难上加难)和经济、交通、药源、高期望值不能满足(不能接受每次性生活均需注射)以及那些令人烦心的不良反应(异常勃起和纤维化)等因素，不仅患者中途退出率高，使部分医务人员的信心也随之受挫。作者曾有相当长一段时间将ICI仅用于诊断。

　　近年，随着药物、剂量、注射方法的改进与经验累积，特别是众多文献中有关长期观察后的评估报道，证实了ICI不仅使勃起障碍的许多诊断技术、水平和能力获得提高，而且确实是ED治疗中有效并能被病员所接受和选用的治疗方法。Lundberg报道一组PGE。自身注射平均长达4年，均次达118.4次的随访观察结果：57%继续使用，71%有良好勃起，60%性生活质量提高，10%勃起时间达4h以上。其中最高注射已450次者，仍无海绵体纤维化和硬结存在。而Marshal1一组，观察4～88个月，ICI 15～1296次，40%因自发勃起增加已不需或仅偶尔注射。经复式彩色多普勒检查，尽管海绵体动脉直径无变化，但血流峰值由注射前的19～21cm，s增至注射后的25～29cm，s，差异极显著。同时对10例未作自身ICI配对对照者，也进行了15～77个月观察，则无一例血流指标有显著性变化。

　　总之，以上的非特异性治疗可应用于各种勃起障碍，包括那些经特异治疗和手术治疗无效者。并在治疗的过程中可能使部分患者获得相关病因的分类，从而作进一步的诊治。

　　2.特异性治疗：从病因学上来探讨，特异性治疗应更具针对性和合理性，以价值效应评估分析，理论上也应更为经济。

　　2.1.性心理治疗(psychosexual thera—py)：包括心理(精神)治疗和性治疗二个概念。

　　2.1.1.心理治疗(psychotherapy)：根据勃起障碍病因，心理性勃起障碍显然应作心理治疗，但即便是器质性勃起障碍，也常伴同一定的心理压力，因而也应作有关的心理调整。同时，正常性行为的发生涉及男女双方的参与和需求，因而在心理治疗和调整时也应强调有男女双方的共同参与和合作。尽管性活动是大自然众多生物繁衍后代的一种本能，只是人类有更多思维语言、智慧、情感和个体化特性。因而在性活动中不再是单纯的两性交配，而是感情上的升华和需求并可有诸多的表达方式。但人与人之间存在种种差异，即便同一个人、同一时段(年龄段)、同一地点(环境)、同一对象、同一信仰、一切同一的情况下仍会有不同的反应。因而，在治疗起始时应对男女双方进行有关解剖、生理、心理等方面的教育，揭去性神秘的面纱，增加透明度，消除不必要的误会、恐惧和顾虑，制定针对性的个体化治疗方案。近年由于对勃起生理的进一步了解，一些学者指出心理性勃起障碍可能是神经源性ED亚型，或神经递质不适当的释放和受抑相关。故对性心理治疗长期不佳者，辅以创伤小、疗效好的VCD或ICI治疗常可奏效。Hengeveld则提出既然在相当一部分器质性ED中需辅以心理治疗。那么对心理性ED的治疗也不应排除药物甚至手术治疗的应用。

　　2.1.2.性治疗(sex therapy)：也即性行为治疗，早在1970年由Master和Johnsn创造，目的利用性感集中法以分散患者的性交焦虑、抑郁和内疚。具体则为夫妇间被告之不予性交的前提下鼓励逐步进行情感、肉体乃至性器官等敏感区的刺激，并交流相互间的性感受。在恐惧消除、信心确立、生殖器性感集中能获控制的情况下，可在女方主动配合下将勃起阴茎置入阴道。然后静待，若有软化时则加强性刺激，如此反复，逐步增加活动幅度和兴奋度，直至完成双方满意的性交。Master等的早期报告有70%的成功率，继而为35%～80%，其中未经选择的一组为30%～50%，而经选择者可达60%～80%，发现勃起障碍病史长、原发性、老年性、同性恋和精神方面明显障碍者将影响治疗结果。

　　2.2.激素治疗(hotmonal theteapy)：对于内分泌病变如：甲状腺、肾上腺、垂体、下丘脑功能等所致不全勃起障碍者，明智的作法应与内分泌专家协作共同诊治。本文中则仅限于性腺功能低下与高催乳素症所致勃起障碍。尽管二者均可导致血睾酮值含量的下降，但前者才是睾酮替代补充的惟一适应证。尤其对年轻的性腺功能低下者睾酮替代确是其主要选择，但对老年患者则宜谨慎，以免成为加速前列腺增生和前列腺癌形成的危险因子。有趣的是临床上一些老年人因性腺功能低下致性欲和勃起功能减退时，却因睾酮的使用而获恢复。对此，妥善的处理是用药的同时应加强肛指检查和前列腺特异抗原(PSA)的监测，目前一般认为以每半年进行一次为宜。有可疑时进一步作局部活检。

　　2.2.1.性腺功能低下与雄激素：目前常用的雄激素制剂有二大类，即17-a-烷基基团的烷化制剂和17-β-羟基基团化的脂化制剂。前者的雄激素制剂能予口服如：甲睾酮、氟羟甲睾酮和羟甲雄二烯酮，但经肝吸收，有潜在的肝毒性，且性能不稳，吸收差。后者可溶解于脂质载体中，可予肠道外给药如：丙酸睾酮，并能缓慢释放而被制成长效制剂，如：cypic-nate和庚酸睾酮(enanthate)。Sokol曾应用庚酸睾酮治疗性腺功能低下者，单次给药200mg后24h血浓达峰，第9天降至正常性腺功能水平，推荐剂量为每2～3周肌注200mg。

　　2.2.2.十一酸睾酮：又称安雄，也为脂溶性化合物，但可口服。因为其脂溶性能使其口服后可与类脂质一起进入小肠淋巴系统而被吸收，并由此避免了肝脏的灭活和对肝脏的损害。起始量为120mg/d，2～3周后改为维持量40～80mg/d。Gooren曾对33例性腺功能低下者予以安雄治疗，经10年随访血睾酮值保持正常，且无肝功能损害。

　　近年，由二种经皮应用的雄激素制剂即：Testodrem和Androdrem已被美国FDA批准应用。其中Testodrem应用于阴囊皮肤，而Androdrem则可用于任何部位的皮肤表面。在临床试验中已被证实可使90%以上的患者的血睾酮值