阴茎癌 （阴茎癌）

　　1.阴茎癌的治疗概要：

　　阴茎癌阴茎癌可采用中医治疗，或采取保守的治疗方法。化学药物治疗或放射治疗。阴茎头或包皮肿痛，给予消炎止痛剂或镇静剂。局部切除，用的有C02激光和Nd：YAG激光等治疗方法。

　　2.阴茎癌的详细治疗：

　　治疗

　　1.中医治疗：

　　1.1.辨证治疗

　　1.1.1.常证

　　邪毒内侵证

　　治法：清热解毒，软坚散结

　　主方：黄连解毒汤加减

　　常用药：黄连6g，黄芩l0g，黄柏l0g，蒲公英30g，栀子10g，夏枯草12g，黄药子10g，白芷10g，甘草9g，皂角刺10g，土茯苓30g。

　　阴茎部疼痛加乌药12g、延胡索12g，理气止痛;阴茎肿胀疼痛。大便结，小便黄，加大黄6g(后下)，白茅根30g，清热泻火，利尿解毒。

　　湿热下注证

　　治法：清热解毒，疏肝利湿

　　主方：龙胆泻肝汤加减

　　常用药：柴胡9g，龙胆草l0g，栀子10g，黄芩10g，生地15g，车前子12g，泽泻12g，当归尾10g，半枝莲10g，薏苡仁30g，苍术10g，土茯苓30g。

　　阴茎头或包皮糜烂，有恶臭味加白芷10g，蒲公英30g，清热解毒，排脓止痛;阴茎肿胀，出血加赤芍12g，仙鹤草30g，活血止血，凉血消肿。

　　1.1.2.变证

　　肝经湿热证

　　治法：泻肝清热，解毒利湿

　　主方：当归拈痛汤加减

　　常用药：茵陈12g，柴胡10g，黄芩10g，猪苓12g，泽泻12g，当归尾9g，苦参12g，苍术12g，知母10g，太子参18g，土茯苓30g，防风10g。

　　热毒旺盛加蒲公英30g，白花蛇舌草15g，清热解霉，消肿散结;阴茎瘀结痛甚加桃仁12g，延胡索l2g，化瘀散结，理气止痛;小便不畅加白茅根30g，车前草12g，清热利尿，凉血消肿。

　　热毒蕴结证

　　治法：清热解毒，消肿散结

　　主方：散肿溃坚汤加减

　　常用药：龙胆草10g，黄芩10g，知母l0g，黄柏10g，天花粉12g，桔梗12g，昆布12g，黄连6g，柴胡9g，连翘10g，莪术l0g，当归尾10g，赤芍12g。

　　阴茎溃疡肿痛加±茯苓30g，大黄6g，清热利湿，泻火解毒;小便黄刺痛加白茅根30g车前子12g，清热利尿，凉血解毒。

　　脾虚气弱证

　　治法：健脾益气，除湿消结

　　主方：补中益气汤加减

　　常用药：黄芪30g，太子参18g.白术12g，当归9g，升麻6g，柴胡9g，陈皮6g，土茯苓30g，泽泻10g，薏苡仁30g，甘草6g。

　　纳差加麦芽12g，淮山药30g，健脾和胃，消食导滞。少腹胀痛加延胡索12g，乌药12g，理气止痛;低热加银柴胡10g，地骨皮12g，清虚退热。

　　肝肾阴虚证

　　治法：滋阴补肾，清肝解毒

　　主方：知柏地黄丸加减

　　常用药：知母10g，黄柏10g，生地15g，泽泻15g，土茯苓30g，丹皮10g，山萸肉12g，杞子12g，蒲公英30g，夏枯草10g，生膝12g，石斛12g。

　　口干欲饮加天花粉15g.葛根18g，解肌生津止渴。盗汗自汗加浮小麦30g，煅牡蛎30g，清虚热敛汗。

　　1.2.中药成药

　　平消胶囊：每服4～6粒，1日3次。用于邪毒内侵证。

　　新癀片：每服2片，1日3次。用于热毒蕴结证。

　　知柏地黄丸：每次1丸，1日3次。用于肝肾阴虚证。

　　补中益气丸：每次4丸，1日3次。用于脾虚气弱证。

　　龙胆泻肝丸：每次l丸，1日3次。用于湿热下注证。

　　双黄连(冻干)粉针剂：每次60mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴，1日1次，连用7～14天。

　　1.3.药物外治

　　新癀片、如意金黄散、紫金锭(即玉枢丹)：任选1种，适量，以利多卡因调成糊状，外涂敷患处.1日1～次。用于阴茎头肿痛。已破溃禁用。

　　双黄连(冻干)粉针剂600mg/瓶，以利多卡园调成糊状.外涂敷患处，1日1～2次。用于阴茎头或包皮肿痛，糜烂。

　　冰片田螺液局部涂抹，每1日5～6次。用于阴茎头肿痛。

　　大黄30g，皂角刺15g，黄柏30g，苦参30g，冰片6g(冲洗)，水煎外洗患处，1日1次。用于各证阴茎癌患者。

　　5～氟脲嘧啶软膏，适量，外涂敷患处，1日1～2次。用于阴茎头或包皮糜烂患者。

　　1.4.推拿疗法

　　腹部操作：

　　取穴及部位：中极、关元、气海、小腹部。

　　主要手法：一指神推法、按揉法、摩法。

　　操作方法：患者仰卧位。医生用一指禅推法或指按揉法在中极、关元、气海处施术，每穴约2分钟。用掌摩法在小腹部施术3分钟左右。脾虚气弱证用一指禅推法或指按揉法在命门、志室、气海穴处施术，每穴约1分钟;点按阴陵泉、三阴交、复溜、曲泉，每穴约1分钟;用拿法拿下肢前侧和内侧肌肉3分钟左右;按涌泉穴，以透热为度。热毒蕴结证、肝经湿热证用一指禅推法或指按揉法在肝俞、天枢、期门、章门处施术，每穴约1分钟;用点法或按法点按阳陵泉、行间、丰隆、阴陵泉、太溪各1分钟左右;用拿法拿下肢前侧和内侧肌肉3分钟左右。发热用按揉法在百会、曲池穴操作1～2分钟;擦大椎，擦背部膀胱经(重点擦大杼至膈俞部位)，透热为度。拿双侧肩，稍用力以酸胀为度。呕吐用一指禅推法沿背部两侧膀胱经往返操作5～8遍。用指揉法在脾俞、胃俞、膈俞、足三里穴施术治疗。以有酸胀感为度。便秘用轻快的一指禅推法或捻法沿脊柱两侧从肝俞、脾俞到八髎穴往返施术，时间约5分钟;用轻柔的按揉法在肾俞、大肠俞、八髎、长强穴施术，每穴约1分钟。

　　1.5.针灸疗法

　　体针：主穴：三阴变、阴陵泉、膀胱俞、中极、三焦俞、肾俞。随证加减：邪毒内侵证加风池、少商;热毒蕴结证加商阳、曲池、大椎：阴茎肿痛加太冲、曲泉;脾虚气弱证加气海、足三里、脾俞：肝经湿热证加阳陵泉、胆俞、肝俞、内庭。肝肾阴虚证加命门、关元、八髎、太溪。用平补平泻法交替，每日1次，每次留针30分，或点刺放血。

　　耳针：取穴：膀胱、肾、交感、肾上腺。每次选2～3穴，中强刺激，留针20～30分钟。每日1次，10次为l疗程。或用耳穴压丸法，2～3天1次。

　　耳穴贴压：取穴：皮质下(脑)、肾上腺，(下屏尖)、内分泌(屏间)。用王不留行籽按压在穴上，胶布固定，按压每个穴位，以耳廓发熟为度。每日按4～5次，一般3～4日为l疗程。用于阴茎肿痛。

　　1.6.激光疗法：阴茎原位癌可以采取保守的治疗方法。如采用荧光除剂或激光、冷冻治疗、光动力(称光敏疗法、光化学疗法)等局部治疗可以有效治疗原位癌和保留阴茎的完整性，但是医生和患者必须制定和贯彻严格的随访方案。

　　肿瘤光动治疗系统——PHOTOFRIN/D10MEDR630 PDT治疗的基本方法分两个简单的过程。首先将光敏剂PH0T0FR注入患者体内。这种新一代的光敏剂具有很强的细胞选择性并且纯度高、无毒、可重复使用而不产生抗药性。经过一段时间后它能选择性地被肿瘤、癌变细胞自动摄取，并长时间潴留在病灶部位。使用剂量一般为2mg/kg。48小时后。以630mm激光照射。光源由光动力设备，即一台根据光动力治疗的需要所设计的特殊激光设备(D10MEDR630 PDT)产生，并经专用光纤带到病灶部位，照射时间根据肿瘤大小及具体治疗情况而定，一般每一个照射点需12～20分钟。PH10TO～FRINR经光照后被激活，产生一系列的化学反应，从而达到定位诊断和灭活肿瘤的目的。PDT的副作用：PDT的主要副作用或不良反应主要是光过敏反应，表现如同阳光灼伤。若有发生，一般需一周消退。故要求患者在治疗后30天内避光，特别是避免强烈的直晒日光，并尽量避免外出。此外，视治疗部位不同。也可能发生其他不良反应，分别如：发烧、便秘、腹痛、贫血、呼吸困难、尿频、血尿等，但程度均不严重。

　　1.7.灯火燋法：取阴陵泉、三阴交。取一根火柴棒点燃，对准穴位迅速灼灸。1日1次，连用3～4日。用于阴茎头肿痛。

　　2.西医治疗：

　　2.1.化学药物治疗：阴茎癌多属鳞状细胞癌，对多数化疗药物不敏感，仍宜手术为主。根据给药途径，可分为全身化疗及局部化疗。

　　术前、木后或晚期患者可辅以全身化疗，选择的方案有CBP(CTX+BLM+DDP)或FAMP(5-Fu+ADM+MMC+DDP)、或新药紫杉醇化疗。肿瘤表浅的年轻患者，为保留阴茎完整性及功能良好，可考虑局部化疗，常用5-Fu局部涂。必要时仍可改为手术治疗。

　　2.2.放射治疗：较小的病灶，单纯放疗可治愈，且不影响阴茎的排尿功能和性功能。若照射面积较大，治疗剂量较大者，晚期常发生纤维化，使阴茎变形影响功能。术后复发者，需照射残端和双侧膜股沟区。

　　根治性放射治疗：病者年龄，病灶直径大于2cm而小于5cm，有轻度浸润;有单侧腹股沟淋巴结肿大，但是活动的，直径在2cm以下，亦可采用阴茎根治性放疗。观察腹殷沟淋巴结变化，必要时作肿大淋巴结穿刺，若有转移，则同时作腹股沟转移淋巴结区术前放疗。放疗后，特原发灶控制，作腹股沟淋巴结清扫术。

　　方法：5次/周，每次180～220cGy，总量为6 000～7 000cGy。

　　姑息性放射治疗：原发灶直径大于5cm，已近阴茎部，有深层浸润及邻近组织受累，双侧腹股沟淋巴结转移已固定或皮肤红肿，有卫星结节，但尚未溃烂者可作姑息性放疗。

　　病者已属晚期，但一般情况良好，为减轻病人痛苦，减轻压迫所引起的阴囊或下肢水肿，可试行给予适当剂量放疗，可望达到姑息作用。

　　方法：5次/周，每次180~220cGy，总量低些，但小于4 000cGy。双侧腹股沟总剂量不超过6 000cGy。

　　对症治疗：阴茎头或包皮肿痛，给予消炎止痛剂或镇静剂;如阴茎肿痛、发热现象，可用双黄连(冻干)粉针60mg/kg加入5%葡萄糖液静脉点滴;注射用丹参(冻干)粉针400mg/支，利多卡因l0ml加入5%葡萄糖液静脉点滴，每日1次。连用7～14天为l疗程。(本院经验方)。两药合用，能通过提高机体免疫功能，清热解毒，活血化瘀，消炎通络止痛，减轻临床症状，起到标本兼治明显提高疗效。身体虚弱，不能进食，应予以输液，保证液体量和电解质平衡。

　　并发症治疗：阴茎癌溃破出血：安络血10mg，每日3次肌注：止血敏、止血芳酸等静脉滴注，每日1次。或维生素K34mg，每日2次肌注。

　　阴茎癌感染：选择合理应用抗菌药的总原则，选药有依据，抗菌谱合适，病原学检查支持，分线选药，经验用药，选用一线或二线抗菌药物治疗。

　　2.3.手术治疗

　　2.3.1.包皮环切术：适用于个别早期仅限于包皮的肿瘤，且深部无浸润。此类肿瘤，多半没有淋巴结转移，局部切除，可能获得较好效果。但有时因病变范围局限，切缘距肿瘤太近。易复发，术后应密切随访。

　　2.3.2.阴茎部分切除术：适用于T1期或Jacks0n I期的肿瘤。手术时，阴茎断端至少离肿瘤近端缘2cm以上，且断端淋巴管和静脉证实无瘤栓，断端无肿瘤浸润;残留阴茎至少2cm以上。尿道无肿瘤侵犯，其残留端至少长于阴茎残端1cm以上，以减少新的尿道开口狭窄的发生。阴茎癌阴茎部分切除复发率较低，McD0ugal报道为6%，国内一组长期随诊16例部分切除患者中，仅有l例局部复发，无复发的病例有长达l0年以上者;另一组部分切除142例中，残端复发仅5例，5年生存率80.4%，10年生存率78.6%。阴茎部分切除术术后病人生活质量高，排尿功能满意，未见明显心理障碍。

　　2.3.3.阴茎全切除+尿道会阴造口术：适用于浸润性阴茎癌，T2期以上的肿瘤。一般认为肿瘤直径2cm以上，位置已超过冠状沟者，均应行阴茎全切除术。阴茎部分切除残端癌复发，原发阴茎体(干)恶性度较高的癌，也应做阴茎全切术。尿道会阴造口时应防止尿道口狭窄。

　　2.3.4.MOhs手术(MOhs micrOgraphic surgery，MMS)：MMS是连续切除皮肤癌变组织，切缘越远离癌灶，切除组织越薄，然后对切除标本进行编号、染色，快速冰冻切片，再镜检并比较染色谱，直到切除干净，找不到癌细胞为止。此手术，若病人选择得当(最好肿瘤直径≤lcm)，治愈率高、复发率低，但手术费时，且价格昂贵，因此应用较少。

　　2.3.5.腹股沟淋巴结清扫术：阴茎癌出现局部淋巴结转移时，病情常迅速恶化。淋巴结转移与肿瘤分化及浸润程度有关。有关阴茎癌行腹股沟淋巴结清扫术意见并不一致。

　　但一般认为下列情况具有手术指征：

　　浸润性阴茎癌T2、T3期以上，证实或高度怀疑有腹股沟淋巴结转移者。阴茎癌转移虽可较早地见于腹股沟淋巴结，但临床上实际转移的病例并不多，故淋巴清除术并不一定常规施行。一般认为，增大淋巴结中，50%没有癌转移，但阴性淋巴结中，却有20%的微转移。具体而言：增大的淋巴结在原发灶炎症控制后，淋巴结仍增大者、淋巴结多处活检证实癌转移者、原发灶切除后腹股沟淋巴结增大者应行腹股沟淋巴结清扫术。

　　非浸润性癌，但证实有腹股沟淋巴结转移者，其转移率一般为5%-10%。

　　浸润性阴茎癌(T2期以后)，例行所谓的“预防性腹股沟淋巴结清扫术”。由于清扫手术的并发症及死亡率均较高(并发症发生率30%，主要是伤口裂开、伤口感染、皮缘坏死、局部淋巴溢流或淋巴积液及下肢、伤口淋巴水肿，手术死亡率约3%)，故常规施行手术时，尽管有一定理论与实践基础，但仍受到一些作者的反对。

　　腹股沟淋巴结转移，如果不行清扫术，一般病人在诊断一年内死亡。关键取决于手术施行时间。一期手术：即原发灶和淋巴结一次切除，虽能缩短治疗期，减少手术打击和经济负担，符合癌症的治疗原则，但并发症较多，死亡率较高，增加了手术的风险性。因而，有人主张分期手术即先行原发灶切除。恢复2周后再行淋巴结清扫术。其有利之处在于：一期手术后，病人全身情况好转，术前准备充分，手术风险降低，手术成功率高;原发灶切除后可以充分观察腹股沟淋巴结的变化，对淋巴结有无转移的评估有帮助;原发灶切除后，如局部增大淋巴结是由炎症引起，控制后可减少手术时的感染。

　　由于双侧腹股沟淋巴结之间存在横向交通支，淋巴液横向引流，至少有50%的转移是双侧性，因此，手术应当是双侧性。如果主动脉旁淋巴结已有转移，手术的治疗结果则不能由扩大手术范围而表达出来。因此，这类病人盆腔淋巴结清扫术已无必要。但自腹腔镜外科开展以来，国外一些学者对T3N1-2 M0低分化鳞状细胞癌，旌行阴茎全切术及腹股沟淋巴结清扫术后，认为行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术有助于提高生存率。

　　目前，常做的腹股沟(或髂腹股沟)淋巴清扫术是根据Whitm0re和Vagaiwala术式施行。一般行双侧腹股沟(盆腔)淋巴结清扫术。手术范围：外侧至生殖股神经，内侧至膀胱，上至髂总动脉分叉处，下至覆盖闭孔内肌筋膜和提肛肌筋膜。腹股沟深、浅群淋巴结(包括股管淋巴结及耻骨上脂肪垫)均须切除，为了清除大隐静脉与股静脉之间的淋巴结及软组织，须行大隐静脉切除，如行髂血管淋巴结清除，则断开腹股沟韧带。因手术范围大，手术并发症较多，其发生率一般在30%左右，主要是淋巴水肿，皮片坏死，淋巴溢流，平均约有3%死亡率。

　　综上所述，尽管对阴茎癌外科手术治疗有些争论，但一般遵循以下原则：

　　浅表阴茎癌(T1期以前或Jacks0n I期)一般行阴茎部分切除术。

　　浸润性阴茎癌(T2期以后或Jacks0nⅡ期以上)一般行阴茎部分切除术或全阴茎切除术。若有腹股沟淋巴结转移，原发肿瘤已切除或合理使用抗生素后腹股沟淋巴结仍肿大，原发肿瘤已浸入海绵体者，须行腹股沟淋巴结清扫术。

　　腹股沟淋巴结清扫术必须行双侧，并切除腹股沟浅、深各组淋巴结，必要时包括髂动脉周围淋巴结。

　　原发肿瘤与腹股沟淋巴结清扫术可行一期手术，也可有计划地两期手术。

　　2.4.激光治疗

　　阴茎癌激光治疗的优点是破坏了病灶，保留了器官的结构及功能，但不宜治疗较大的肿瘤，且激光破坏的深度难以确定，肿瘤浸润程度不能提供，因而在激光治疗之前有必要行深部组织活检以评估肿瘤分期。激光治疗主要用于Tis、T1以前或部分T2期肿瘤及阴茎癌癌前病变等。常用的有C02激光和Nd：YAG激光。C02激光最适宜病例Tis。 Nd：YAG激光多用于较深的组织学上进展的病例。原位癌激光治疗能完全根除，T1-2期肿瘤部分病例可复发，应密切随访。Pizz0car0报告，激光治疗局部复发率为5%～15%，Tietzen报告了10年激光治疗经验52例，42%病变属于癌前病变，58%为癌，平均随诊58个月，仅有ll.4%的局部复发率。基于其特殊优点，若严格掌握适应证，则有很好的应用价值。