性早熟 （性早熟）

　　性早熟挂什么科？

　　如果怀疑小儿有性早熟，建议到儿童专科医院的小儿内分泌科去做检查。如果条件不予许的话，可以到当地三甲医院的内分泌科或是儿科就诊。

　　性早熟什么意思？

　　指当第二性征出现在正常性发育年龄(女孩8岁，男孩9岁)以前为性早熟。真性早熟是指出现性征和个人的性别一致，不仅有第二性征的发生，同时也有性腺的增生和性功能的表现，即女性有排卵，男性有精子的成熟。假性早熟是指仅出现某些第二性征而性腺不成熟，性征的表现可以是同性或是异性的。

　　【诊断检查】

　　一、问诊要点

　　①询问第二性征的出现年龄是否分别在女孩8岁和男孩9岁之前。

　　②第二性征的出现是否符合正常顺序。

　　③询问第二性征发育时间间隔的长短，即发育的速度。

　　④男孩有无遗精现象。

　　⑤父母有无早发育史。

　　⑥注意有无长期应用含有性激素、催熟剂类的药物、化妆品和食物史，如某些“补药”、“补品”、丰乳剂和人工饲养的某些畜、禽、鱼类的乳、蛋、肉及许多反季节水果等均含有较多的激素类成分，长期应用可导致假性(外源性)性早熟。

　　⑦询问有无头痛、呕吐、视野缺损、多饮等症状和颅内感染、外伤、手术、放疗或化疗史。

　　⑧有无厌食、便秘、怕冷、不爱活动等甲状腺功能减低的症状，少数未经治疗的原发性甲状腺功能减低症患儿可伴发中枢性性早熟。

　　⑨询问有无身高与体重增长加速。

　　二、查体要点

　　①注意各种第二性征是否完整。

　　②注意女孩乳房发育状况及是否对称。因雌激素增加最可靠的体征是乳房增大。应注意区分乳腺组织与脂肪。检查乳房时患者应取仰卧位。

　　③注意男孩睾丸的大小，两侧是否明显不等大。中枢性性早熟最先出现的体征是睾丸增大。因睾丸的增大依赖于FSH的水平。如果患儿有其他雄激素增加的体征而无睾丸增大，应考虑假性性早熟所致，如先天性肾上腺皮质增生症、家族性男性性早熟、Leydig细胞瘤。HCG瘤可通过刺激睾丸Leydig细胞LH受体而增加睾丸体积。

　　④注意皮肤有无色素沉着、咖啡样色素斑和皮肤较黑。

　　⑤神经和眼科检查有无定位体征和视野缺损。

　　三、进一步检查

　　1.性激素的测定 婴儿出生后性激素有一个高峰，1岁后开始下降，至青春期FSH水平先升高，继之LH升高。FSH及LH呈脉冲式分泌，幅度在夜间最高。男孩血睾酮及女孩血清雌二醇也随青春期发育增高。性早熟儿童的性激素水平明显高于同龄正常儿童，女孩血清E2，男孩血清T有明显升高。先天性肾上腺皮质增生者血17-a-羟孕酮及尿17-酮类固醇显著升高。

　　促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验对鉴别真性和假性性早熟有很大价值。

　　方法：取促性腺激素释放激素类似物5~10μg/kg，最大量为100μg，溶于灭菌注射液中稀释后静脉注射，于注射前，以及注射后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟分别取血测FSH和LH。一般认为GnRH刺激后30分钟LH峰值升高3倍以上或24小时内出现5个以上分泌脉冲，可以确诊为中枢性性早熟。真性性早熟血FSH、LH增加，假性性早熟大多低下。由于其呈脉冲式分泌，睡眠时分泌增加，一次血标本不能反映真实水平，可留取24小时尿标本测定意义更大。

　　2.骨密度(BD)、胥矿含量(BMC)检查 能反映儿童及青春期骨骼发育状况，是定量骨盐沉积状况的指标。正常儿童BD及BMC随年龄而增长，青春期显著增高。女孩10~12岁时出现增长速率峰值，以后减缓。真性性早熟儿童骨骼生长速率增加，成熟提前，其病情的严重程度与病程、骨骼提前发育的程度呈高度正相关，故BD及BMC可以作为判断性早熟严重程度的定量指标。

　　3.骨龄 我同采用左手掌指及腕部骨化中心X线平片。中枢性性早熟及先天性肾上腺皮质增生症的骨龄提前出现，绝大多数假性性早熟及部分性性早熟骨龄不提前出现，原发性甲状腺功能减退症患儿骨龄落后。骨龄测定尚可用于身高预测。

　　4.骨盆B超检查 对确定子宫、卵巢大小及性质有重要意义，并可检查子宫、卵巢及肾上腺有无占位性病变。对治疗效果的评价也很重要。

　　5.阴道涂片 阴道上皮情况可以反映体内雌激素水平。8岁前女童卵巢未发育，体内雌激素水平低，阴道多为底层细胞，此时阴道涂片检查底层细胞、中层细胞、角化细胞之比为81.5：18.3：0.2。伊红细胞指数低于2%。

　　6.血清骨钙素(BGP)测定 BGP主要山成骨细胞产生和分泌，具有骨代谢调节激素作用。血中BGP水平与骨中BGP水平呈正相关。真性性早熟儿童血BCP明显高于同龄儿童，随骨龄增长而增高，病情好转后可降低，对疗效和预后评定有一定价值。

　　7.磁共振成像(MR1) 疑有头颅疾病时可以选用，能清晰显示下丘脑、垂体、松果体及其他邻近部位的病变。

　　检查注意事项

　　1.对于智力低下、生长发育落后的患儿应该检查甲状腺功能。

　　2.对于睾丸发育较成熟的男孩可以留晨尿检查，尿中见精子提示睾丸已经有生精、排精的功能。

　　3.怀疑头颅疾病时，选用MRI而不是CT，因为CT可能引起儿童垂体放射性损伤，尤其是处于青春发育期的垂体对放射线敏感，同时其骨骼伪影明显干扰软组织病变的判断。MRI则没有骨骼伪影干扰，对软组织分辨率高，没有放射线损伤，特别适合由于肿瘤引起的儿童性早熟诊断。

　　四、诊断要点

　　(1)定义

　　女孩8岁以前1男孩9岁以前出现第二性征即为性早熟。

　　(2)分类

　　分为真性、假性和部分性性早熟三类。

　　①真性性早熟。亦称中枢性或GnRH依赖性性早熟。其特点和诊断依据是：

　　a.下丘脑-垂体-性腺轴功能过早启动。

　　b.性征发育与正常青春期发育顺序一致。

　　c.除第二性征发育外，卵巢和睾丸同时发育，因而发育到成熟期具有生育功能，男孩可有遗精现象。

　　d.T、E2和LH、FSH基础值可能升高，但GnRH刺激试验，LH峰值必定升高(女2>12U/L，男;>25U/L)，LH/FSH>0.6～1.0。

　　e.B超榆查卵巢如果发现有4个以上直，径≥4mm的卵泡，或同时伴有子宫长度2>3.5cm并见内膜增厚，即为真性性早熟。

　　f.骨龄超过实际年龄。

　　②假性性早熟。亦称周围性或非GnRH依赖性性早熟。其特点和诊断依据是：

　　a.病因并非起源于中枢神经系统，而是由于下丘脑GnRH和垂体促性腺激素以外的性激素刺激引起，常见于卵巢或睾丸的肿瘤、肾上腺肿瘤、绒癌或畸胎瘤[产生绒毛膜促性激素(HCG)]、某些肝脏肿瘤(产生LH样物质)、先天性肾上腺皮质增生症。(CAH)、应用外源性激素(如含雌激素的药物、食物、化妆品)等;McCune Albright综合征也可导致性早熟。

　　b.性征发育与正常青春期发育顺序可能不一致，如女孩无乳房发育而出现月经，则一定是假性性早熟。

　　c.卵巢和睾丸不发育。

　　d.T、E2可能升高，LH、FSH基础值和。GnRH刺激试验其峰值均不超过正常;CAH所致性早熟者ACTH、17-OHP、DHEA均明显增高。

　　e.B超检查卵巢和子宫均不发育，或卵巢不发育而只有子宫长度>3.5 cm并见内膜增厚，多为外源性雌激素所致的假性性早熟。

　　f.骨龄可能超过实际年龄。

　　③部分性性早熟。诊断依据是：

　　a.分为单纯性乳房早发育、单纯阴毛早现和单纯性早初潮等。仅有其中一种表现。

　　b.身高、体重无加速发育和骨龄不提前。

　　c.性腺、子宫均不发育。

　　d.T、E2、LH、FSH也不升高，但女孩单纯乳房早发育时E2和FSH常轻度升高，GnRH刺激试验，LH峰值也明显升高。

　　【鉴别诊断】

　　1.真性性早熟

　　(1)中枢神经系统病变

　　颅内肿瘤：男孩多于女孩，往往先出现性早熟的表现，至病情发展到一定阶段时可出现中枢占位症状。肿瘤多位子第三脑室底部、下丘脑后部和松果体区，故多伴有梗阻性脑积水和颅内高压，患儿早期即可出现剧烈头痛、呕吐和视物模糊。随着病情发展，可逐渐表现出松果体区受损表现(眼部局灶症状)、小脑体征(小脑共济失调)、中脑结构受压(锥体束征)和下丘脑病损表现(多饮、多尿、过食、肥胖等)。依病理可分为三类，生殖细胞瘤、松果体实质细胞瘤和其他肿瘤，包括神经上皮肿瘤、非神经上皮肿瘤和杂类等。对于早熟患伴有以上症状者，应高度怀疑颅内占位，可行头颅CT，MRI检查，尽早明确病因，以免延误治疗。

　　脑炎、脑膜炎和颅脑损伤：如患儿曾有脑炎、脑膜炎或颅脑损伤病史，对下丘脑有影响，则可引起下丘脑功能紊乱，使患儿出现真性性早熟表现。

　　(2)特发性性早熟

　　以女孩多见，占女孩性早熟的80%以上和男性性早熟的40%。绝大多数在4～8岁时出现。发育顺序与正常发育相似，但提前并加速。在性发育的同时。患儿的身高及体重增长加速，智能和心理状态与实际年龄相称。不同患儿临床表现及其发展速度快慢可有较大差异，少数轻症病例，经1～2年可自行缓解。

　　(3)原发性甲状腺功能低下

　　部分患儿可出现乳房发育或睾丸增大，但不伴有生长加速。可能是由于血中甲状腺素水平低下，而使垂体促甲状腺素(TSH)、FSH、LH负反馈分泌同时增加之故。

　　(4)McCune Albright综合征

　　几乎皆为女孩，多伴有单侧或双侧多发性纤维骨炎，同侧肢体皮肤有棕褐色色素沉着。

　　2.假性性早熟

　　(1)外源性

　　因摄入含性激素的药物或食物，如避孕药、含性激素的制剂所引起。但停止摄入后，性早熟表现可逐渐消退。

　　(2)肾上腺皮质增生及肿瘤

　　先天性或后天性肾上腺皮质增生症均可使血中雄激素水平增高，在男孩引起同性性早熟，女孩则为异性性早熟。

　　(3)生殖腺肿瘤

　　卵巢肿瘤或异位产生性激素的肿瘤，如绒毛膜上皮癌或畸胎瘤可产生绒毛膜促性腺激素，肝母细胞瘤可产生类似LH样物质，引起血中性激素水平升高，造成假性性早熟。部分性性早熟

　　单纯性乳房或阴毛早发育，以女孩为主，多在4～6岁即可出现上述症状，大多数于数月或数年内回缩。