子宫内膜癌 （子宫内膜癌）

　　1.诊断：除根据病史、症状和体征外，最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。

　　1.1.病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、是否长期服用雌激素或他莫昔芬、绝经延迟、不孕或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

　　1.2.临床表现：根据上述症状、体征，即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。

　　1.3.分段刮宫：是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作。

　　1.4.其他辅助诊断方法：

　　1.4.1.盆腔检查：高年者或未产妇的子宫达鸡卵大就应认为增大。子宫内膜癌有或多或少子宫增大。明显子宫增大者应与子宫肌瘤或子宫腺肌瘤区别。注意子宫变形及硬度，特别是不均等的硬度。弥漫型发育癌常被误认为肌瘤。限局型发育癌即使有子宫变形也是轻度，如有明显软性囊胞感应想到子宫积脓。关于子宫活动性问题，如未到Ⅲ～Ⅳ期癌时，仍然可以保持原有的活动性。

　　1.4.2.细胞学检查：正常子宫内膜细胞有很大粘附性，不易脱落。但恶性细胞与增生细胞的粘附性则相当低，容易脱落。可用各种方法被检出。

　　子宫外操作：常规的阴道、宫颈及颈管涂片，对子宫内膜癌有很高的假阴性，诊断率为10%～66%。

　　子宫内操作：可获取多数未损害的新鲜内膜细胞、有时整块组织片，能提供更有价值的诊断依据。有宫腔吸引法、宫腔灌洗法、子宫内膜刷与子宫内膜螺旋等，诊断率为84%～93%.细胞学检查最大问题在于识别内膜非典型增生与癌有困难，经常有诊断偏高的缺点。

　　1.4.3.B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，官腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

　　1.4.4.子宫内膜组织学检查：为诊断最后依据，由组织学标准诊断癌，要求组织标本能达到检出肿瘤发生部位与蔓延程度(原位或浸润)。方法：

　　子宫内膜活检：取代表性内膜标本，诊断率为80%～95%。

　　刮宫：采取分段搔刮，鉴别颈管腺癌与宫体内膜癌，或子宫内膜癌是否已经蔓延至颈管。特别注意搔刮子宫两侧角，以免漏诊。刮出内膜组织如为松脆灰白色豆渣样组织，认为癌的可疑时，则应停止操作，以免癌的扩散或穿孔。如有宫腔积脓者，应行扩张颈管引流，待炎症已被控制后再刮取内膜检查，往往发现内膜有癌变。诊断率为94%。

　　1.4.5.放射学诊断：子宫造影能判定肿瘤位置、大度，是否子宫畸形等。操作时注意用最小压力注入0.5ml水溶性造影剂到宫腔后，首次照片可看出肿瘤缺损。在透视监护下，避免子宫过度充盈，防止输卵管外溢继续检查。POMaHOBCEa(1978)主张根据病情应用动脉、子宫、淋巴等造影方法、综合分析肿瘤位置、形态、大小、肌层浸润深度和淋巴结转移。苏联利用32磷有集聚在增殖组织内的特性，常与细胞学方法同时应用诊断子宫内膜疾病，以及动态检查评价以前治疗的效果。

　　1.4.6.子宫内窥镜检查：帮助诊断肿瘤部位、性质、发育形态及宫腔内播散程度，更可检出以前刮宫遗漏的组织和息肉，并作瞄准活检和切除。由于本法易使软化子宫穿孔，或检查所需要的压力促进形成大肿瘤栓子的危险，则不适用于已知的或进展的子宫内膜癌的检查。

　　1.4.7.超声电子扫描仪检查：子宫内膜癌的超声图象分四型：无声象型、线型、囊型与块型。囊型、块型多出现于Ⅱ～Ⅳ期癌。未发现超声图象与组织型、病理分级有关系。本法可帮助早期发现卵巢转移及妇科的并发症。为了检查子宫内膜癌向肌层浸润程度，以子宫腔内放射状扫描法。子宫体癌灶比正常子宫肌层、内膜显示更高辉度。诊断准确性达80%。本法不能描出子宫底部病变为其缺点。欲评价宫旁组织癌性浸润时，可采用经直肠放射状扫描法，对有硬结的宫旁组织提出长度、宽度及反射辉度均增加。

　　1.4.8.电子计算机断层扫描摄影(CT)：子宫内膜癌灶与正常肌层组织相比，属于X线减弱系数(CT值)更低的密度部位。再用造影剂点滴静注的对比增强时，正常子宫肌层CT值明显上升，可是癌灶部位CT值上升不明显，两者CT值差愈来愈大，其低密度部位更加清楚。宫旁组织癌浸润能显示宫旁组织延长肿大的阴影。

　　1.5.临床分期方法：癌临床分期是把具有同样预后的患者在治疗前进行分类，以便制订治疗计划。分期可分为临床的或外科的。分期表示在诊断时的恶性肿瘤的病变范围。分期与诊断中所用的各种检查法及精确性有关。

　　1.5.1.临床分期检查：首先要注意的部位是癌早期转移的途径，掌握精确的情报是提供正确治疗的基础。各种检查要细仔;先后程序要考虑周到、互相衔接，减少不必要的补充检查。具体步骤如下：体检与分段刮宫是决定临床分期的主要基础。触诊锁骨上、腹股沟淋巴结，检查腹部有无肿块、腹水、肝肿大与脐部转移。外阴不受内膜癌的侵袭，但是前侧远端的阴道是最常见转移部位。这些尿道下(位于黏膜下)转移灶容易漏查。双手直肠阴道检查法可决定子宫大度、形态、活动性和位置以及子宫旁组织的特征与子宫附件的状态。阴道检查应对宫颈的任何一个病灶要行活检及探测宫腔。再行分段刮宫(先刮宫颈、峡部，后刮宫腔内膜)，并且分装送检标本。如果刮出组织具有恶性性质，应停止操作，以避免肿瘤播散、出血或子宫穿孔的危险。常规检查包括胸部拍片与静脉肾盂造影。低度分化癌应作肝脾扫描。如出现有关症状、体征时，再进行膀胱镜、乙状结肠镜、钡灌肠、骨扫描或骨X线等检查。子宫内膜癌患者在流行病学方面也是乳腺癌高危妇女，检查乳房及腋下淋巴结、乳房照片是不可缺少的。子宫内窥镜及子宫造影在临床分期不列为常规，仅在需要确诊是否内膜癌以及有否侵犯颈管者应用之比较适宜。Morrow(1982)建议用淋巴血管造影进行临床分期及制订治疗计划。

　　1.5.2.外科分期：部分学者考虑着许多影响预后的危险因素与子宫外扩散有密切关系。常涉及到盆腔与腹主动脉淋巴结转移问题。Ⅰ、Ⅱ期癌患者在剖腹探查时偶然被发现有腹腔内，尤其是常见的附件转移。最近认为应附加外科分期法检查，其做法：

　　常规盆腔腹膜细胞学检查：Ⅰ期癌患者阳性率占5%～10%。是Ⅰ期癌患者的子宫外扩散唯一证据。腹壁切开后，将50～100ml灭菌温生理盐水注入盆腔，冲洗子宫前、后方及子宫直肠窝，立即吸回注入盛有1000μ肝素的消毒瓶内送检。如果有足量腹水，则不需要盐水;

　　术中检查盆腔、腹腔、后腹膜部位有无肿瘤扩散，注意卵巢及盆腔和腹主动脉旁淋巴结的转移;

　　PiVerr(1982)提出，病理分级Ga、子宫肌层深部浸润或累及颈管者应行腹主动脉淋巴结清扫或淋巴结检查。掌握疾病全部资料才能订出适合该患者需要的治疗方案。

　　1.6.内膜癌的蔓延特点及有关影响预后的重要因素：

　　1.6.1.内膜癌蔓延特点：

　　子宫附件转移：在早期就可发生附件、尤其卵巢的转移。因此内膜癌手术原则应切除两侧附件。

　　阴道壁转移及阴道残端复发：术前转移为2%～6%，术后阴道残端复发为5.4%～18%。因此一般主张术后镭照射。

　　腹腔内扩散：是宫内膜癌的特点，手术疗法也很难控制。(4)淋巴结转移：内膜癌淋巴结转移与颈癌不同，多发生远隔淋巴结转移。其发生率为20.3%。(5)宫颈转移：宫颈常受内膜癌的侵犯，如有富颈转移，就应改变治疗计划，预后也相应变化。

　　1.6.2.有关影响预后的重要因素：

　　年龄：年龄越轻预后越佳，年龄越大预后越差。高度分化癌患者的平均年龄比低分化癌者小8岁。

　　子宫大度：多数子宫增大与肌瘤等良性因素有关系。最近报告未证实子宫大度与临床分期有关系，并认为它不是影响治疗的因素。

　　肌层内浸润：内膜癌浸润肌层后，其淋巴结转移和术后复发的机会均相应增多。侵犯至表浅肌层时，淋巴结转移率低，存活率高;侵袭越接近浆膜的淋巴网，死亡的可能性越大。

　　组织分化度(病理分级)：是决定内膜癌预后的最重要因素。淋巴结转移、肌层浸润深度、存活率与肿瘤分化程度有重要关系。低度分化癌有34%的阳性盆腔淋巴结、29%的腹主动脉旁淋巴结，46%的深部肌层浸润与50%的5年存活率。而高度分化癌仅有2%的阳性盆腔淋巴结、1%阳性腹主动脉结，12%深部肌层浸润与81%5年存活率。

　　淋巴结转移：淋巴结转移在Ⅰ期发生率为10.6%.Ⅱ期为36.5%。即肿瘤向颈管的浸润与淋巴结转移有很大关系。

　　肿瘤体积：间接探查宫腔来推测肿瘤体积进行临床分期。实际除了恶性肿瘤以外的多种因素也可使子宫增大。

　　子宫外组织的扩散：对预后有不良影响。检查时容易发现。

　　盆腔细胞学检查阳性：其阳性率常与Ⅰ期癌手术患者阴道残断复发率是一致的。

　　2.诊断鉴别：

　　2.1.绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)：主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现，与子宫内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴别。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。

　　2.2.老年性阴道炎：主要表现为血性白带，需与子宫内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或黏膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自子宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。

　　2.3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：多表现为月经过多及经期延长，需与子宫内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、宫腔镜检查及B超检查等，确诊并不困难。

　　2.4.原发性输卵管癌：主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，子宫旁扪及块物，而子宫内膜癌刮宫阳性，子宫旁无块物扪及。B超检查有助于鉴别。

　　2.5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：常表现为阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张子宫颈管及诊别即可明确诊断。扩张子宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎症细胞，无癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。要注意两者并存的可能。

　　2.6.宫颈管癌、子宫肉瘤：均表现为不规则阴道流血及排液增多。宫颈管癌病灶位于子宫颈管内，子宫颈管扩大形成桶状子宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内，导致子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。

　　3.辨证：

　　3.1.肝郁血热证：阴道突然大出血或出血淋漓，伴胸胁胀满，心烦喜怒，口干口苦。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　3.2.湿热蕴毒证：阴道不规则出血，带下黄赤，臭秽异常，阴户肿痛，脐腹疼痛，胸闷纳呆，腰膝酸软，口粘口苦，小便黄或短赤，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或细数。

　　3.3.气滞血瘀证：阴道不规则出血，时崩时止，淋漓不净，或突然量多，挟有瘀块，少腹疼痛拒按，腹痛如针刺刀割，部位固定。舌质紫黯，边有瘀点，苔薄，脉沉涩或弦细。

　　3.4.脾肾阳虚证：阴道出血淋漓不尽，色淡质清稀，神疲乏力，气短懒言，纳少，腰膝酸软，小腹冷痛，浮肿肢冷，小便清长，大便糖。舌质淡，苔白，脉沉细无力。

　　3.5.肝肾阴虚证：阴道不规则出血。量多少不一，色鲜红，形体消瘦，头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，两颧红赤，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。