卵巢肿瘤 （卵巢肿瘤,卵巢癌）

       卵巢肿瘤病因概要：

        卵巢肿瘤可能与遗传；与高胆固醇饮食、工业污染有关等环境因素有关；内分泌因素排卵与癌变关系；内因性刺激物与卵巢的生理位置；促性腺激素刺激；免疫功能不全；放射线等引起卵巢上皮性肿瘤、卵巢生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤、卵巢转移性肿瘤。

        生长激素缺乏症病因详细解析：

　　【病因】

　　许多组织形态的卵巢肿瘤病因尚待阐明，下列资料可供继续研究。

　　1.遗传和家族因素

　　人类卵巢肿瘤的可能遗传因素，发现其他部位原发肿瘤(特别是乳腺癌)伴发卵巢癌者多。肿瘤发生具有先天因素，可能由于免疫功能不全。曾报道几个家族中有发生间皮卵巢瘤、乳腺癌或卵巢癌的趋势。20%~25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史，皮-杰综合征(Peutz-Jeghers syn-drome)妇女有5%~14%发生卵巢肿瘤。尤其是上皮性癌，一些综合症已被确认与卵巢癌有关，如乳腺一卵巢癌综合征、特定部位的家族性卵巢癌和Ⅱ型Lynch综合征，基底细胞母斑综合征、Peutz-Jegher综合征以及BRCA1和BRCA2基因的突变等。

　　2.营养与社会经济地位

　　营养、社会经济条件改善与卵巢癌发生率增高有一定关系。移居美国第一代日本人卵巢癌发生率高于日本国内世居妇女。

　　3.环境因素

　　工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与高胆固醇饮食、工业污染有关。

　　4.内分泌因素

　　卵巢癌患者平均妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，因为妊娠期停止排卵，能够减少卵巢上皮性损伤。卵巢癌常发生于妊娠次数少、未孕妇女，也说明这一点。早生育、早绝经和使用口服避孕药是卵巢癌的保护因素。乳腺癌、子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依赖性肿瘤。

　　5.排卵与癌变关系

　　营养不良可减少排卵次数。其实，排卵是重要致癌因素。周期排卵反复地引起卵巢间皮损伤和刺激，同时也缺乏持久性生理恢复期。这可以解释卵巢间皮为什么较腹膜有恶性转化的倾向。更加排卵产生卵巢表面的缺损和不平整状态，易形成卵巢间皮封闭囊肿，使致癌因素长期集聚停留其中并附着于间皮上。

　　6.内因性刺激物与卵巢的生理位置

　　其他的卵巢肿瘤形成因素亦可能是内因刺激物，如子宫内膜、卵巢分泌物与月经。卵巢常在盆腔最低位置，腹腔内液体(可能含有化学或病毒致癌因素)常停留该处并浸渍卵巢间皮，可以解释卵巢间皮恶变的趋势与卵巢肿瘤两侧发生较多的原因。卵巢间皮瘤与子宫体、卵巢恶性肿瘤有经常并发的重要密切关系。它可用“区域性致癌”来解释。

　　7.促性腺激素刺激

　　卵巢肿瘤最高发生率与妇女绝经期前后促性腺激素升高有关。此状态可延续至经绝后至少25年。卵巢基质受促性腺激素的连续刺激，则促使基质增殖活化、而有持久性雌激素分泌。由于促性腺激素刺激所产生的卵巢纤维增殖及继发性雌激素刺激而有卵巢上皮增殖，两者相结合形成纤维腺瘤。

　　8.免疫功能不全

　　先天性免疫功能不全患者的恶性肿瘤发生率比对照组高10000倍。因组织移植或其他肿瘤的化疗引起免疫抑制的妇女中，卵巢癌发生率显然增高。由于老化过程伴随的免疫功能不全原因，绝经后达5年以上的妇女发生卵巢癌数增多。

　　9.放射线

　　阻止排卵照射或盆腔放疗所用的放射线能否引起卵巢肿瘤尚有争论。多数报道患者于放疗后发生盆壁肉瘤、子宫体腺癌、肉瘤，但卵巢癌似乎并未增加。

　　【病理】

　　1.卵巢上皮性肿瘤(epithelial ovarian tunlor)发病年龄多为30~60岁。

　　有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。

　　(1)浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)：常见,约占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑;后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。

　　临界恶性浆液性囊腺瘤(borderline serous cystadenoma)为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相细胞< 1/1 HP，无间质浸润。5年存活率达90%以上。

　　浆液性囊腺癌(serous cystaclenocareinoma)为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40%～50%。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)：常见，占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%～10%。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5%。瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。

　　临界恶性粘液性囊腺瘤(borderline mucinous cystadenoma)一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。

　　粘液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)占卵巢恶性肿瘤的10%。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。

　　(3)卵巢内膜样肿瘤(endometrioid tumor)：良性瘤较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性瘤很少见。

　　恶性为卵巢内膜样癌(endometlioid carcinoma):占原发性卵巢恶性肿瘤的10%～24%，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%～50%。

　　2.卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ ceil tumor)

　　为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60%～90%，绝经后仅占4%。

　　(1)畸胎瘤(teratoma)：由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。

　　成熟畸胎瘤(mature teratoma)属良性肿瘤，又称皮样囊肿(dermoid cyst)，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20%，占生殖细胞肿瘤的85%一97%，占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧仅占10%～17%。中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，

　　腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿(struma ovariD，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为15%~31%。

　　未成熟畸胎瘤(immature teratoma)是恶性肿瘤。含2—3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20%左右。

　　(2)无性细胞瘤(dysgerminoma)：为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90%。

　　(3)内胚窦瘤(Endodermal sinus tumor)：其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤(yolk sac tumor)。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。

　　3.卵巢性索间质肿瘤(ovarian gonadal sex cord stromal tumor)

　　来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5%～8%，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。

　　(1)颗粒细胞。间质细胞瘤(Tanulosa stromal cell tumor)：由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。

　　1)颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3%～6%，占性索间质肿瘤的80%左右，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，即Call-Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜淡伊红或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后良好，5年存活率为80%以上，少数在治疗多年后复发。

　　2)卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)：为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在(以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒。卵泡膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜。颗粒细胞瘤)，但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈漩涡状。瘤细胞团为结缔组织分隔。常合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润邻近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。

　　3)纤维瘤(fibroma)：为较常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的2%-5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征(Meigs syndrome)，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。

　　(2)支持细胞。间质细胞瘤(sertoli leydig cell tumor)：又称睾丸母细胞瘤(androb-lastoma)，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性，具有男性化作用;少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%一30%呈恶性行为。5年存活率为70%～90%。

　　4.卵巢转移性肿瘤

　　体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤(Krukenberg tumor)是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。

　　【转移途径及特点】

　　恶性卵巢肿瘤最初侵犯周围囊壁，使其浸润穿通，继之破裂，按下述各种途径继续进展。

　　1.局部浸润

　　在完成浸润肿瘤囊壁后，直接累犯邻近组织和器官。最常损害的部位是卵管、子宫、膀胱、直肠、乙状结肠、大网膜、阔韧带、小肠等。较少侵犯前腹壁、阑尾与横结肠。其蔓延病灶多属表浅，可较安全地切除。但少数高度浸润甚者可引起肠壁或输尿管壁全层浸润以致穿孔或梗阻。有时卵巢肿瘤像宫颈癌蔓延方式，沿骶骨子宫韧带及主韧带形成腹膜后转移。

　　2.腹腔内播种

　　为最重要转移途径。开腹所见虽然肿瘤囊壁完整，但也有发生腹腔内播种性转移的。既便卵巢表面仅有突出的小乳头状组织，也是腹腔内播种的确证。因手术操作或肿瘤增大引起的囊壁破裂后，肿瘤细胞流入腹腔内，人工地或腹腔液体动力地使它们播种移植在任何部位的腹膜表面，转移病灶常沿腹腔液体循环经路部位分布。常见部位是子宫直肠窝、骨盆漏斗韧带和髂窝等表面腹膜，以及右侧膈膜、肝表面与大网膜。手术时必须检查这些卵巢外扩散部位。

　　3.淋巴转移

　　以腹主动脉旁淋巴结与下腔静脉周围的淋巴结转移为常见，一部分到下方的髂总淋巴结，另外由阔韧带到髂外结。术前淋巴结造影检查或术中触诊能发现腹腔后淋巴结转移率有3%。I期癌患者12%有盆腔腹膜外淋巴结转移。卵巢癌远处转移可至锁骨上结及腋下结。其中，左锁骨上结转移比右锁骨上结多。乳腺癌转移至卵巢亦形成盆腔内肿瘤，并有锁骨上结的转移，常为两侧。此点可与原发性卵巢癌区别。

　　4.血行转移

　　临床很少发现，但是晚期癌的尸检材料证实存在。最常见的转移部位是皮肤、骨、肺与肝。

　　5.区域性致癌

　　由于区域致癌作用的结果，卵巢表面上皮与周围腹膜同时发生癌变。即卵巢胚上皮与周围腹膜两者的胎生学与组织学相同，如遭受同一致癌作用时则能发生同样的变化。那么，两侧卵巢癌是否由一侧转移到另一侧呢?很难想到肿瘤会由一侧卵巢向他侧卵巢移植。镜检两侧卵巢组织像一般相同，并不存在转移的征象，如肿瘤细胞弥漫性基质浸润与显著的淋巴、血管侵犯。事实证明它们都不是转移癌。Miiler管上皮肿瘤的特性是，发生率与组织型有关，在一个以上器官有同时或先后连续发癌的倾向。早期卵巢癌的两侧性有重要临床意义。手术时可能遇到隐蔽性两侧卵巢癌达5%~10%。Ⅰa期癌的妇女采用保守手术后，对侧卵巢可能发生再次出现癌。Muller管上皮或卵巢上皮发生多灶性肿瘤的倾向：如子宫内膜与卵巢的重复癌;卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌同时发生子宫内膜癌有15%～50%。偶而，卵巢、输卵管与子宫内膜(甚至子宫颈管)同时患癌。这些现象治疗时应注意。

　　6.经膈膜通路

　　Meigs等证明，腹水移动通过右侧膈膜进入右胸膜腔。如果腹水内有肿瘤细胞，有些病例肿瘤细胞能穿越膈膜并转移在胸膜上。

　　转移特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结;②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结;③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，故最易受侵犯。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。