输卵管妊娠 （输卵管妊娠,异位妊娠,宫外孕）

　　输卵管妊娠的治疗概要：

　　输卵管妊娠以手术治疗为主，其次是非手术治疗。及时开放静脉通路、输液纠正一般情况及补足血容量很重要。同时尽快手术。如果输卵管出血，无法控制时，也应立即切除输卵管。诊断性刮宫的应用及腹腔镜技术。中医主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。

　　输卵管妊娠的详细治疗：

　　　　输卵管妊娠的治疗：

　　1.治疗原则：输卵管妊娠以手术治疗为主，其次是非手术治疗。治疗中一般支持治疗也甚重要，有利于整体的恢复。

　　2.一般支持治疗：

　　2.1.抗休克治疗 输卵管妊娠流产或破裂，常伴有腹腔内出血，出血过多可导致贫血，甚至休克，如抢救不及时将危及生命，所以及时开放静脉通路、输液纠正一般情况及补足血容量很重要。出血多时及时输血，扩容可先输胶体液(如羟乙基淀粉)后输晶体。术后应补充铁剂，增加营养，使患者早日健康，伴感染时应用广谱抗生素。

　　2.2.同时做好术前准备 输卵管妊娠流产或破裂，出现休克、贫血者，应立即输血、输液、吸氧、抗休克治疗，同时尽快手术。如果未破裂，也应积极做好术前准备，尽快手术处理。

　　3.手术治疗：

　　3.1.输卵管切除术

　　3.1.1.手术目的：及时止血，挽救生命。

　　3.1.2.适应证：

　　★内出血伴休克的急症患者。

　　★对已有子女不再准备生育的患者，可同时行对侧输卵管结扎术。

　　★对主观愿望仍需保留生育功能的患者，如果输卵管妊娠病灶范围大，破口大，累及输卵管系膜和血管者，或生命处于严重或垂危阶段者，也应以抢救患者生命为主而作输卵管切除术。

　　★在做保守手术过程中，如果输卵管出血，无法控制时，也应立即切除输卵管。

　　3.2.保守性手术

　　3.2.1.手木目的：清除妊娠产物，但保留输卵管。

　　3.2.2.适应证：

　　★用于未产妇及生育能力较低，但又需保留其生育能力的妇女。

　　★年龄小于35岁，无健康子女存活，或一侧输卵管已被切除，患者出血不急剧，休克已纠正，病情稳定，输卵管无明显炎症、粘连及大范围的输卵管损伤者。

　　3.2.3.手术方式：

　　★输卵管造口引流术：在输卵管妊娠部位游离侧的顶端边线作一直线切口，从切口将妊娠产物挤出并取出。本法操作简单，效果良好，经随访做子宫输卵管碘油造影、腹腔镜检查，或开腹探查时所见造口处未见有瘘管形成，一般在术后4个月内可愈合良好。本法不适用于破裂型患者。

　　★输卵管切开术：在受精卵种植的输卵管段，将输卵管切开，将剪刀的一叶从伞端放入输卵管内，直至受精卵种植的输卵管段，将输卵管切开，然后用钝刮匙或刀柄将妊娠物刮净，也可用手指徒手剥离或用吸管轻吸清除妊娠产物。如胎盘剥离面有出血，可用电凝或缝扎止血，输卵管切开边缘的出血可用细肠线缝扎止血，最后用生理盐水冲洗腹腔。本法适用于受精卵种植于壶腹部且近伞端者，否则输卵管切开范围太大，也不利于日后功能的恢复。

　　★伞端挤出术：输卵管妊娠未破裂的患者，经开腹手术，找到并提起妊娠的输卵管，用手指在妊娠部向输卵管伞端挤压，使妊娠物自伞端排出。

　　★节段切除端-端吻合术：适用于输卵管破裂或妊娠部分损伤较重者。于输卵管浆膜下注入生理盐水后，纵行切开并分离切除患部输卵管，检查两端输卵管通畅后，在显微镜下(放大8~10倍)用8~0无创伤尼龙线行端一端吻合，缝合4~6针，7~0无创伤尼龙线间断缝合输卵管浆肌层，术时不断用肝素盐水冲洗术野。吻合后经宫腔注入稀释的亚甲蓝，如果压甲蓝从伞端流出，则表示通畅。

　　★输卵管成形术：适用输卵管伞端损伤者，切除患部，于末端行“十”字切口，长0.5~1cm。检查输卵管通畅后，将输卵管黏膜外翻，用8-0无创伤尼龙线作黏膜外翻缝合。

　　★伞部妊娠处理：可行钝性剥离胚囊，再轻轻搔刮，最后用热盐水纱布压迫止血2~3分钟，一般不需任何切除。

　　3.3.腹腔镜手术 腹腔镜检查是确诊输卵管妊娠的金标准，可同时治疗。镜下也可选择保守手术，即保留输卵管，也可选择患侧输卵管的切除术。

　　4.非手术治疗：随着快速、敏感血B-HCG检测技术的问世，超声检查尤其是阴道B超的进展，诊断性刮宫的应用及腹腔镜技术的推广，80%的输卵管妊娠患者在未破裂前能得以诊断，输卵管妊娠的早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。异位妊娠的非手术治疗包括期待疗法和药物治疗。

　　4.1.期待疗珐 临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退，无腹腔内活动出血，无明显的临床症状和体征。

　　4.1.1.适应证：①无临床症状或临床症状轻微;②异位妊娠包块直径<3cm;③血B-HCG<200mU/ml，并持续下降。

　　4.1.2.观察：治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-HCG、血细胞比容，超声波检查。血β-HCG是检测滋养细胞消退的一个很好的指标，如果连续2次血β-HCG不降或升高，不宜继续观察，需立即处理，个别病例血β-HCG很低时仍可能破裂，须警惕。一部分患者输卵管妊娠能自然流产及自然消退，说明药物或手术不是所有患者都必须的，期待疗法是可供临床选择的一种方法。

　　4.2.药物治疗 一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠物最后吸收。药物治疗避免了手术及术后的并发症，恢复期短，减少了盆腔的粘连，提高了将来的生育率，尤其适合于年轻、有生育要求的妇女。

　　4.2.1.适应证：

　　输卵管妊娠：适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血的患者。①患者无明显腹痛;②异位妊娠包块最大直径3.5~5.0cm;③血β-HCG<5000~6000 mU/ml，连续两次血B-HCG测定值上升，证明为活胎;④患者生命体征平稳，无活跃腹腔内出血的体征。药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。

　　输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%的患者可能残留绒毛组织，输卵管妊娠仍持续存在，药物治疗可避免再次手术。

　　4.2.2.禁忌证：

　　患者有明显的腹痛：已非早期病例，腹痛与异位包块的张力、出血对腹膜的刺激，以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。

　　B超显示胎心搏动：提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂出血，则非常严重。药物治疗需要患者经历成功的输卵管流产，无大出血。如已观察到有胎心搏动，不宜药物治疗。β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度。随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-HCG>5000 ~6000 mU/ml为药物治疗的相对禁忌证。

　　严重肝肾疾病或凝血机制障碍：治疗前查肝肾功能正常，外周血白细胞计数>4×10^9/L，血小板计数>10×10^9/L才能用药。

　　4.2.3.常用药物及用药方法：药物治疗包括全身及局部治疗，具体药物有甲氨蝶呤(MTX)、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。MTX是最常用、最有效的药物。

　　MTX:

　　★MTX口服：0.4mg/(kg·d)，5日为一疗程。目前仅用于保守手术治疗输卵管妊娠失败后的持续性输卵管妊娠的辅助治疗。

　　★MTX肌内注射：0.4mg/(kg·d)，5日为一疗程，间隔1周可开始第二疗程。

　　★甲氨蝶呤-四氢叶酸钙(MTX-CF)方案：MTX用量为1mg/kg，24小时后用CF解救，CF剂量约为MTX的1/10, MTX-CF4剂为一疗程，每次MTX静脉滴注时间应小于4小时。

　　其他药物：

　　★前列腺素(PG)：PG能增加输卵管的蠕动及输卵管动脉痉挛，是一种溶黄体剂，使黄体产生的孕酮减少。可在腹腔镜直视下将PGF2a 0.5~1.5mg注入输卵管妊娠部位和卵巢黄体部位治疗输卵管妊娠，成功率达90%以上，但如果用量大，或全身用药，易产生心血管不良反应，如心律失常、肺水肿等。

　　★氯化钾：与MTX相比，氯化钾不良反应相对较少。主要作用于胎儿心脏，引起心脏收缩不全和胎儿死亡，故用于有胎心搏动的异位妊娠的治疗。氯化钾对滋养层细胞无作用，可以继续妊娠而无胎儿发育，引起输卵管破裂，故有医师将氯化钾与MTX同用。

　　★米非司酮(RU486)：是一种宫内妊娠的化学堕胎药，为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育。输卵管妊娠患者口服米非司酮25mg，每日2次，共3日。

　　★高渗葡萄糖：高渗葡萄糖可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使输卵管妊娠产物吸收。用高渗葡萄糖治疗输卵管妊娠安全有效，无不良反应。

　　★中药天花粉：天花粉首先被用于中期妊娠引产，从引产成功的病理切片检查中可见胎盘绒毛滋养层广泛坏死，也可用于输卵管妊娠。方法：先取天花粉皮试液在前臂屈侧下1/3做皮试，20分钟后检查皮丘变化，对皮试阴性者可试验性给药，如无反应者，2小时后给予治疗量1.2~1.8mg(体重在45kg以下者可酌情减量)做臀部肌内注射。用药后48小时卧床休息，观察血压、脉搏、体温及不良反应情况。为减少不良反应，需同时加用地塞米松5mg肌内注射，每日2次，共3日。

　　4.3.放射介入治疗 可分为血管性放射介入治疗和非血管性放射介入治疗两种。

　　4.3.1.血管性放射介入治疗：

　　适应证：①输卵管妊娠未破裂，生命体征稳定;②经超声检查，附件混合性包块小于或等于5cm，胚胎不存活，子宫直肠陷凹积液少于3cm;③血β-HCG小于5000U/L，肝肾功能正常、血常规正常。

　　禁忌证：①输卵管妊娠已破裂，有大量的腹腔内出血;②心、肝、肾等重要器官有严重功能障碍;③严重凝血机制异常。

　　治疗机制：通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药，使靶器官的药物分布量不受全身血液分布的影响，使局部组织获得的药物量最大。输卵管组织的血液供应，主要来自同侧子宫动脉的上行支在宫角分出的输卵管支。因此，超选择性插管至同侧子宫动脉灌注药物，能使药物迅速到达输卵管支，产生首过效应，达到迅速杀死胚胎的目的。

　　治疗方法：对临床确诊输卵管妊娠的患者，采用Seldinger技术，使用5.0Cobra导管，超选择性行患侧子宫动脉插管，经造影证实后，从导管灌注MTX 100mg后，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，拔出导管后，穿刺点局部加压包扎6小时，伸腿平卧24小时。

　　子宫动脉数字减影血管造影(DSA)：子宫动脉从同侧髂内动脉前干分出，造影显示呈“S”形弯曲。在子宫体的一侧(患侧)输卵管的位置，可见范围大小不同的不规则染色，有时见充盈缺损，栓塞后可见子宫动脉远端闭塞。

　　不良反应及处理：

　　★术时盆腔疼痛：与血管放射介入治疗有关，主要是组织缺血引起。术前采用硬膜外麻醉自控镇痛可减轻。

　　★栓塞后综合征：表现为中度发热，占37%~70%;血中白细胞中度增高;弥漫性腹痛。一般不用特殊处理，可自行缓解。

　　★卵巢功能减退：偶有报道子宫动脉栓塞术后出现闭经。主要是MTX用量大，影响卵巢内卵泡发育所致，应严格控制MTX的用量。

　　★化疗药物的不良反应：使用MTX后，可出现恶心、口腔黏膜炎、胃炎、咽喉痛，也可有丙氨酸氨基转移酶升高及骨髓抑制等不良反应，经对症处理或停药后不良反应消失。

　　4.3.2.非血管性放射介入治疗：

　　适应证和禁忌证：同血管性放射介入治疗。

　　治疗机制：通过导管经宫颈插入输卵管，直接穿刺到孕囊内，注入药液，由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养细胞层之间，促进滋养层的剥离，使细胞坏死和胚胎死亡。药物与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥杀死胚胎的作用。

　　治疗方法：对临床确诊为输卵管妊娠的患者，在X线电视导向下，行常规子宫输卵管造影术，根据输卵管阻塞部位，结合B超确定孕囊的部位，用球茎端导管经阴道自宫颈送入宫腔，插入患者输卵管开口处，再选用3.0F导管及0.0045cm导丝，顺球茎端导管插入患者输卵管内至孕囊阻塞处，退出导丝，导管前端留在孕囊处，经3.0F导管注入MTX40~60mg，使孕囊死亡。

　　疗效评述：

　　★治愈：临床症状消失，血β-HCG降至正常，盆腔包块缩小或消失。

　　★无效：血β-HCG不下降或上升，盆腔包块增大，腹痛症状加重，腹腔内出血增多，需开腹手术。

　　5.中医治疗：仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。

　　中医治疗应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应及早手术。