早产 （早产）

　　1.早产的治疗概要：

　　早产应抑制宫缩，积极保胎，尽量延长孕周。可增加子宫胎盘血流量，改善胎儿氧供和营养。减少腹部检查。禁止性生活。常用的宫缩抑制剂包括硫酸镁、B受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素受体拮抗剂等。可给予孕妇地塞米松促胎肺成熟。

　　2.早产的详细治疗：

　　2.1.早产的预防：

　　2.1.1.定期产前检查，指导孕期卫生，应充分重视可能引起早产的因素。

　　2.1.2.加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，预防胎膜早破，积极治疗生殖道感染。

　　2.1.3.宫颈内口松弛者可于妊娠14-16周行宫颈内口环扎术。

　　2.2.早产的治疗：

　　2.2.1.治疗原则

　　妊娠<34周，胎儿存活，无明显畸形，无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫。孕妇无严重的合并症及并发症，子宫颈口扩展低于4cm，以及早产预测阳性者，应抑制宫缩，积极保胎，尽量延长孕周。

　　早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率，停用一切抑制宫缩的药物，并积极做好早产分娩的准备。

　　2.2.2.具体治疗方法

　　卧床休息 卧床休息以减少宫缩，取左侧卧位，可增加子宫胎盘血流量，改善胎儿氧供和营养。

　　避免检查 应避免不必要的阴道检查和直肠指检，减少腹部检查。禁止性生活。

　　宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长2~7日，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内及时转运到有新生儿童症监护室(NICU)设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的不良反应而不宜长期应用，日前无一线用药。常用的宫缩抑制剂包括硫酸镁、B受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素受体拮抗剂等。

　　硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。至今仍是广泛应用于抑制子宫收缩的传统用药。孕期用药属于B类。

　　用法：硫酸镁的首次剂量为5g，即以25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖溶液100~250ml中，半小时内静脉滴注，此后再将25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖溶液500~1000ml中，以2g/h的速度静脉滴注，宫缩抑制后继续维持4~6小时，可改为1g/h，宫缩消失后继续静脉滴注12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5~2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心脏停搏。

　　禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死病史和心肌病。

　　不良反应：

　　孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心脏停搏;

　　胎儿：无负荷试验( NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少;

　　新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。

　　监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+浓度;应用硫酸镁时需准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。如呼吸<16次/分、尿量<25ml/h、膝腱反射消失，应立即停药，并将10%葡萄糖酸钙10ml溶于10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静脉注射。

　　β受体激动剂：刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌的收缩。

　　常用药物：有利托君(羟苄羟麻黄碱)、沙丁胺醇和特布他林三种。

　　利托君(安宝)：孕期用药属于B类。

　　用法：将利托君100mg溶于5%葡萄糖溶液500ml(对糖尿病患者可用生理盐水稀释液)中，开始时以0.05mg/min(5滴/分，每毫升20滴)的速度静脉滴注，以后每10~15分钟增加0.05mg/min(增加5滴/分)，直至达到预期效果，通常保持在0.15~0.35mg/min(15~35滴/分)，最大给药浓度不超过0.35mg/min(35滴/分)，至宫缩停止后继续维持12~24小时，逐渐减量后改口服，每次10mg，每4~6小时1次。如果心率≥140次/分应停药。

　　沙丁胺醇：即硫酸舒喘灵，是目前国内最常用的β受体激动剂。孕期用药属于C类。

　　用法：2.4~4.8 mg，口服，通常首次4.8 mg，以后每6~8小时口服2.4～4.8mg，直至宫缩消失时停药。

　　特布他林(叔丁喘宁)：皮下注射，与比利托君两者治疗早产的效力无差别。国外孕期使用较多，孕期用药属于B类。

　　用法：0,25mg，皮下注射，相隔20分钟可重复，共3次。

　　禁忌证：

　　绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。

　　相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。

　　不良反应：

　　孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿。

　　胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。

　　新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。

　　监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。

　　钙通道阻滞剂：使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。常用药物硝苯地平，孕期用药属于C类。

　　用法：首次负荷量30mg，口服，或10mg，舌下含服，每次20分钟连续4次。90分钟后改为10~20mg，每4~6小时一次，口服，或10mg，每4~6小时一次，舌下含服，应用不超过3日。

　　禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病。

　　不良反应：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。

　　前列腺素合成酶抑制剂：为非甾体类抗炎药，有使前列腺素水平下降、减少宫缩的作用。常用药物为吲哚美辛，孕期用药属于B/D类。

　　用法：150~300mg/d，首次负荷量为100~200mg，直肠给药，吸收快;或50~100mg口服，以后25~50mg/4~6h，限于妊娠32周前短期内应用。

　　禁忌证：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。

　　不良反应：

　　孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加;

　　胎儿：如果在妊娠34周后使用，前列腺素水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等。

　　缩宫素受体拮抗剂：阿托西班(依保)为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。日前阿托西班在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，其更广泛的应用有待进一步评估，但费用过高使药物的使用受限。

　　用法：单次注射负荷量为6.75mg，继而以18mg/h的速度静脉滴注3小时，然后将滴注速度降为6mg7h，持续15小时。静脉给药平均2小时后宫缩明显被抑制。

　　不良反应：与其他3种不同的β受体激动剂(利托君、硫酸舒喘灵、特布他林)相比，阿托西班的小良反应发生率较低，主要是常发生注射部位的感染。

　　糖皮质激素 其作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿病死率，并不增加感染率。

　　应用指征：

　　妊娠未满34周、7日内有早产分娩可能者;

　　孕周>34周，但有临床证据证实胎肺未成熟者。

　　用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2日，或倍他米松12mg，肌内注射，每日1次，连续2日，或羊膜腔内注射地塞米松，每次10 mg。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg，肌内注射，每8小时1次，连续2日，或倍他米松12mg，肌内注射，每18小时1次，连续3次。

　　禁忌证：临床已有宫内感染证据者。

　　不良反应：

　　孕妇血糖升高;

　　降低母儿免疫力。

　　抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。

　　对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。

　　对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染(见早产胎膜早破的处理)。

　　新生儿呼吸窘迫综合征的预防

　　为避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，可给予孕妇地塞米松促胎肺成熟，6mg肌肉注射，每日2次，连用2日。合并糖尿病或紧急终止妊娠时，经羊膜腔内注入地塞米松10mg.终止妊娠前也可将肺表面活性物质注入羊膜腔内，或新生儿出生时滴入气道，防止呼吸窘迫综合征的发生。

　　分娩期处理 早产不可避免时，应立即停止应用宫缩抑制剂，并做好抢救新生儿准备;在分娩方式的选择上，应充分考虑胎儿及母亲两个方面，早产胎儿体重较轻，多可经阴道分娩，但部分有妊娠并发症者亦可考虑剖宫产结束分娩，早产臀位分娩时应选择剖宫产;产程中给孕妇氧气吸入，肌肉注射维生素K1 10mg，慎重使用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸的药物;尽量缩短第二产程，分娩时可作会阴侧切，以防早产儿窒息和发生颅内出血等。做好新生儿复苏准备，新生儿科医生协助处理。新生儿出生后需严密监护，注意保暖及预防感染。

　　其他　临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物;产程中应给孕妇吸O2;分娩时可作会阴后侧切开。预防早产儿颅内出血等并发症。

　　2.2.3.不同类型早产的治疗方案

　　先兆早产 一旦确诊为先兆早产，应尽量抑制宫缩，延长孕周。通常不必住院治疗，可回家卧床休息，尽量减少活动，同时口服宫缩抑制药物。

　　早产临产 早产临产应住院治疗，入院后积极检查，发现并消除可能引起早产的危险因素，如避免情绪波动，减少运动，戒烟酒，保持大便通畅，积极治疗下生殖道或泌尿道的感染，纠正妊娠合并症或并发症。

　　住院期间应左侧卧位休息，以改善子宫胎盘血流灌注，增加胎儿供氧，减少宫缩。对于妊娠未满34周者应用糖皮质激素促胎肺成熟。抑制宫缩是早产保胎成功的关键。一旦发生早产临产，应当积极抑制宫缩，首选静脉注射宫缩抑制剂，以期迅速达到有效血药浓度，待宫缩抑制24小时后减量并逐渐停静脉给药，改用口服宫缩抑制剂。对于胎膜已破，应注意会阴部的卫生，用广谱抗生素预防感染。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。

　　不可避免的早产 应向产妇和家属讲明早产已经不可避免，给予糖皮质激素促胎肺成熟，停用一切抑制宫缩的药物，并积极做好早产分娩的准备，请新生儿科医师协助救治新生儿。根据胎龄、胎儿体重估计胎儿成熟度，接生时行会阴切开术，缩短第二产程，以减少胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量避免用胎头吸引器，可用产钳。如为臀先露，预计胎儿成活可能性大时可考虑剖宫产。

　　早产胎膜早破 早产胎膜早破是指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。

　　诊断：主要通过临床表现、病史和简单的试验来进行诊断。

　　病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，因而不应忽视，应详细了解病史。

　　阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测pH值≥7。

　　取阴道穹隆液池内的液体置于玻璃片上，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1%。

　　治疗：药物治疗前需要作阴道分泌物细菌培养。

　　抗生素：其作用肯定，可以降低新生儿发病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉索类药物，青霉素过敏者改用头孢菌素类抗生素。用药途径为静脉给药，时间为3~7日。

　　糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。

　　富缩抑制剂：如果无宫缩，不必应用，如有宫缩而妊娠<34周，无临床感染征象可以短期应用。

　　终止妊娠：妊娠<34 nicu="" nicu="">34周，不需常规进行保胎，顺其自然。

　　2.2.4.母儿的监测

　　在治疗过程中应对母儿严密监测，当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。妊娠<34周时根据个体情况决定是含终止妊娠。如有明确的宫内感染，则应尽快终止妊娠。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICU(NICU)或请有经验的医师进行新生儿诊治。

　　胎儿的监测 主要监护胎儿状态，包括羊水量、脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。

　　孕妇的监测 包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血常规、尿常规及C反应蛋白等。

　　宫内感染的临床诊断指标如下：

　　体温升高≥38℃。

　　脉搏≥110次/分。

　　胎心率>160次/分或<120次/分。

　　血白细胞计数升高达15×10^9/L或有核左移。

　　C反应蛋白升高。

　　羊水有异味。

　　子宫有压痛。

　　具备上述3项或3项以上者即可诊断。

　　2.2.5.治疗注意事项

　　目前尚无前瞻性随机对照试验证实单独使用卧床休息对于防治早产的价值。因此，国外未将卧床休息归入治疗早产的标准方案之中，但国内临床医师多首选此法。需警惕过长时间的过分限制孕妇活动导致血栓性疾病发病率增加。

　　不要一味地加大药物的使用剂量或联合使用宫缩抑制剂而导致严重不良反应。如钙通道阻滞剂与硫酸镁合用后，可能增加硫酸镁的不良反应，产生明显的神经肌肉阻滞，影响心肺功能，因此应避免两者的联合应用。联合应用沙丁胺醇(舒喘灵)和硫酸镁，有2%~4%的孕妇发生肺水肿。

　　糖皮质激素的多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，得到足够证据之前不推荐产前反复、多疗程应用。因此，孕周小的孕妇使用糖皮质激素一定要有指征，即估计1周内可能分娩。

　　对胎膜完整的先兆早产患者，若无明显感染征象，不建议常规预防性使用抗生素;预防性应用抗生素用于感染高危人群，如B族链球菌感染状态携带者，首选青霉素或氨苄西林，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。

　　目前研究提示，孕激素用于高危单胎妊娠(有早产史者)能有效地预防早产，但不能降低双胎妊娠的早产率。因17-α羟基己酸孕酮为非天然孕激素，长期使用的安全性及远期并发症未知，故目前不建议临床使用;天然黄体酮的临床使用亦应慎重，即仅用于有早产史的高危孕妇。

　　宫颈功能不全与早产发生有关，宫颈环扎是手术增加宫颈长度的一种方法，但日前临床上对于宫颈环扎防治早产的有效性尚有争议。美国妇产科学会已公布关于预防性宫颈环扎的指南，主要包括：

　　前次妊娠有宫颈功能不伞病史;

　　以往有孕中期自然流产史;

　　本次妊娠孕前检查发现可能有宫颈功能不全。预防性宫颈环扎于孕期前3个月内进行。