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妊娠合并肺结核的诊断

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　　1.诊断检查：

　　主要依靠病史、症状、体征等诊断。孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状，应做结核菌素试验、胸部X线摄片、胸部CT检查和痰抗酸杆菌的培养以明确诊断。

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.结核菌素试验结核菌素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用结核菌素纯蛋白衍生物，即PPD。妊娠期间使用结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)经行结核菌素试验是安全有效的。试验方法采用国际通用的皮内注射法。将PPD5U(0.1ml)注入左前臂内侧上中1/3交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时(一般为72小时)观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径<5mm阴性反应，5~9mm一般阳性反应，10~19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。结核菌素阳性反应表示感染，强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病;结核菌阴性结核诊断除典型的X线征外，必须辅以结核菌素阳性以佐证。

　　1.1.2.X线胸片检查后前位X线胸片是诊断肺结核十分有用的辅助方法。它对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。原发性肺结核早期胸片可以完全正常;典型特征有原发灶，淋巴结炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶。肺门淋巴结肿大85%为单侧，15%可表现为双侧。急性血性播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发性肺结核常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡;干酪样病灶，密度相对较高，且不均一;空洞即形成形状不规则透亮区;纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可有多种影像改变同时存在，常以某一种病变为主，病变分布在上叶尖后段或下叶尖段常见。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。

　　1.1.3.痰涂片显微镜检查痰标本涂片萋-尼染色找抗酸杆菌具有快速、简便等优点。厚涂片可提高检测阳性率。荧光染色检查不需油镜，视野范围广，敏感性高于抗酸染色，但易有假阳性。抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌，但在我国非结核分枝杆菌病相对较少，涂片找到的抗酸杆菌绝大多数为结核杆菌，可提示诊断。

　　1.1.4.结核菌培养结核菌培养法具有高度敏感性和特异性。培养后可进行药敏测试。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显重要。近来多使用Bactec TB460系统培养结核菌阳性报道时间较普通培养缩短10日左右，药敏通常在培养阳性后4~6日完成，且能快速将结核菌和非结核分枝杆菌加以鉴别。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.胸部CT 胸部CT检查有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和结节性病灶的鉴别诊断：。耐多药肺结核考虑外科手术治疗时，需要比较精确的了解病变累及范围，可考虑胸部CT检查。

　　1.2.2.分子生物学检测聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。一般镜检每毫升仅能检测1万~10万条菌，而PCR可检出1~100fg结核菌DNA(相当于每毫升1~20条菌)。

　　1.2.3.结核菌抗体检测对于临床和X线影像学疑为肺结核而痰涂片阴性患者可行结核菌抗体检测以作为诊断参考。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.结核菌素试验结核菌素试验结果易受其他因素的影响，如结核感染小于4~8周、营养不良、免疫缺陷、急性病毒感染、结节病等可出现假阴性。尚有少数活动期结核病患者，除外以上因素的影响，但结核菌素试验阴性，即“无反应性”，其机制尚不完全清楚。

　　1.3.2.X线胸片检查对结核菌素试验阳性的妊娠期妇女应性X线胸片检查，此时应以铅裙遮挡腹部，减少射线对胎儿的影响。最好避开妊娠早期，以免致畸。

　　1.3.3.分子生物学检测聚合酶链反应(PCR)技术用于结核菌检测时，在DNA提取过程中易遭遇污染等技术原因而导致假阳性，而且PCR无法区别活菌和死菌，故其不能用于结核病治疗效果评估及流行病学调查等。目前PCR检测仅推荐在非结核分枝杆菌病高发地区涂片抗酸杆菌阳性病例用来快速区分结核和肺结核分枝杆菌。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般无明显的毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征oX线平片上结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征;外周型肺癌可见胸膜内陷征。胸部CT扫描对鉴别常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞学检查及通过纤维支气管镜检查与活检等，常可鉴别。

　　2.2.肺炎原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，常需与肺炎特别是肺炎球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急剧、高热、寒战、胸痛伴气急，X线平片上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别;肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线平片上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内(2~3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。

　　2.3.肺脓肿肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

　　2.4.支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核试验阴性，胸部X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。

　　2.5.其他伴有发热的疾病伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤与肺结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床特点，易与急性血行播散性肺结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疖疮挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特征性X线表现。结核病偶见血象类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显的出血倾向，骨髓涂片及动态胸部X线平片随访有助确立诊断。成人原发性肺结核中支气管淋巴结结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效;结节病结合菌素试验阴性，肺门淋巴结肿大常呈对称性，状如“土豆”;而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊需行组织病理活检。

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