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结核性脑膜炎的诊断

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　　结核性脑膜炎的临床表现：

　　1.成人：患者烦躁、易怒，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐，头痛加剧可呈持续性。

　　1.1.本病起病隐袭，但婴幼儿可急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程式病程持续时间较长，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，是一组TBM早期最常见的临床表现，通常持续1～2周;可有一般结核中毒症状，如发热、盗汗、倦怠无力、纳差消瘦及精神改变等。检查可有颈强直及Kernig征阳性。

　　1.2.如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害的症状：精神症状。如萎靡、淡漠、谵妄或妄想、烦躁、精神异常;部分性、全身性。癫痫发作或癫痫持续状态;嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍;肢体瘫痪分为多因结核性动脉炎所致的卒中样瘫痪，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等，慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。

　　1.3.颅内压增高及脑膜刺激征，在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高;晚期蛛网膜、脉络丛粘连.呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。少数可出现瞳孔散大、呼吸衰竭等脑疝征象。

　　1.4.脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，常见面神经、动眼神经和展神经视神经受损害，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。还可有共济失调，括约肌功能障碍，去大脑皮质状态等表现。

　　5.老年人TBM症状不典型，头痛、呕吐较少，颅内压增高的症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

　　2.婴幼儿：

　　2.1.典型病例起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：

　　2.1.1.早期(前驱期)历时1～2周。小儿主要呈现少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等性格改变症状;可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　2.1.2.中期(脑膜刺激期)约1-2周。因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等;体检可见明显脑膜刺激征，颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性：幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

　　2.1.3.晚期(昏迷期)约1~3周。以上症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥;意识朦胧，继而由半昏迷进入昏迷。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱：最终因颅内压急剧增高导致脑疝死亡。

　　不典型结脑约占6.2%，表现为：

　　婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉：

　　早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;③早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪;④合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现;⑤当颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别;⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

　　2.2.根据小儿结脑的病理变化、病情轻重和临床表现，可分为以下4型：

　　2.2.1.浆液型特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多为疾病早期，病情较轻。

　　2.2.2.脑底脑膜炎型为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。临床上有明显脑膜刺激征，颅高压和颅神经障碍突出，但无局灶性脑症状;脑脊液呈现典型结脑改变。多属于疾病中期，病情较重。

　　2.2.3.脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现局灶性脑症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍、甚至失语，手足徐动或震颤;颅高压或脑积水症状显著;脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。

　　2.2.4.脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫等后遗症。

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