大肠癌 （大肠癌,肠癌）

　　1.治疗概要：手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，还应包括切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结。直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：

　　2.1.1.一级预防：减少、消除大肠癌的致病因素，抑制正常细胞的癌变过程。

　　饮食调整：虽然大肠癌有一定的遗传倾向，但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素，特别是饮食因素密切相关，对饮食干预，可以降低大肠癌的发病率。

　　改变生活习惯

　　——肥胖与运动：肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防大肠癌的作用。

　　——吸烟：吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定.但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实，目前研究认为，吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素，但需要经过大约40年的时间才能发生作用。

　　——饮酒：酒精的摄入量与大肠癌的有关系，酒精也是大肠腺瘤的危险因素，但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。

　　——生殖因素：激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生，美国研究表明，单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性，有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。

　　药物：许多流行病学研究显示，长期服用非甾体类抗炎药者，太肠癌发病率降低。每月服用l0～15次小剂量阿司匹林，可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法，并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。

　　治疗癌前病变：大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者，大肠癌发病率明显增加，通过普查与随访，尽早切除腺瘤，治疗结肠炎，可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者，通过遗传学检查，筛查处高危人群，进行结肠镜检查，是大肠癌预防工作的重要方面。

　　2.1.2.二级预防：肿瘤的二级预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。大肠癌的发生、发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到浸润性癌，估计需要经过10～15年的时间，这为普查发现早期病变提供机会。普查是二级预防的重要手段。

　　2.1.3.三级预防：三级预防对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主，辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗，以提高大肠癌的治疗效果。

　　2.2.治疗

　　2.2.1.外科治疗：手术切除仍然是结、直肠癌的主要治疗方法。结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，还应包括切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结。直肠癌切除的范围包括癌肿在内的两端足够肠段(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。1982年Heald等报道认为直肠癌根治术时，切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，对于降低术后复发率具有重要意义。临床上称为全直肠系膜切除术。

　　结肠癌的外科治疗

　　手术前准备：主要是肠道准备，是保证手术后吻合口一期愈合的关键。

　　1)机械性肠道清洁：手术前3天起进低渣或无渣半流质，术前两天改为流汁，并适量补液。同时内服蓖麻油60ml，每日 1次，连续2天，或用番泻叶10g，冲泡，连服2天。如第一天服药后导泻作用剧烈，第二天可服用半量泻药或只用一天泻药，如导泻作用轻微，则连服2天，并将第二天泻药改在上午服用，无需灌肠。如连服2天，导泻作用不明显，则于第二天下午加服20%甘露醇500ml。

　　2)肠道制菌准备：手术前一天内服甲硝唑0.4g，加卡那霉素0.5g(或庆大霉素8万U)，每4小时1次，共服4次。

　　根治性手术：根治性右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、肝曲部肿瘤，切除范围包括回肠末端10～20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜;根治性横结肠切除术，适用于横结肠中部肿瘤，切除大网膜、横结肠及系膜以及部分升降结肠;根治性左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠及乙状结肠癌，切除范围为左半部横结肠、乙状结肠及降结肠。另外，癌肿广泛者可采用根治性全结肠切除术等。

　　姑息性手术：癌肿已有肝脏或远处转移，而结肠癌的局部病变尚可切除时争取做姑息性切除以缓解症状，术后辅以其他抗癌治疗，可延长生存期。单个的肝内转移灶，其所在部位切除困难不大时，可同时切除。如病变广泛浸润和固定而不能切除可在癌肿部位的远近端肠段做捷径吻合手术，或在癌肿近端行双管造口，以解除梗阻。

　　结肠癌穿孔的处理：结肠癌穿孔大多发生在急性肠梗阻，因回盲瓣关系，呈闭袢性梗阻，肠腔压力过高，穿孔大多发生在盲肠，处理可遵循以下原则：急诊剖腹，按情酌处：

　　右侧结肠癌穿孔，可行右半结肠切除，一期吻合，彻底清理腹腔，并置引流。

　　左侧结肠癌穿孔，能切除者亦宜行左半结肠切除，近侧断端造口，如远端以下肠腔无梗阻，可暂缝闭，二期吻合。或双断端造口，二期吻合。癌肿溃破，局部或全身情况不允许作切除病例，结肠造口宜尽量选在肿瘤近端，并清除造口远端内粪汁，因其不能下排，以免术后粪汁随肠逆蠕动而不断污染切口或腹腔的可能。

　　直肠癌的外科治疗：结肠梗阻是直肠癌的晚期并发症之一。梗阻的发生可以是突发的或是隐匿的，呈急性或亚急性，完全性或不完全性，进行性不能缓解或间隙性可逆性。鉴于梗阻多发生在癌肿晚期，病人常伴长期慢性消耗、贫血、水电解质紊乱，故多数患者全身情况较差。术前积极准备，并有效地改善全身情况，纠正紊乱的内环境，以提高病人对手术的耐受性和安全性，这是保证手术得以顺利进行的必要条件。

　　保留肛门及括约肌的直肠癌根治术：最常用的是直肠经腹低位切除，盆腔内腹膜外吻合术(Dixon氏前切除术)。施行该手术的病人，术后基本上都能保持良好的控制排便和排气功能。适用于直肠上段和中段癌。切除范围是在乙状结肠动脉第一支起点的近端结扎肠系膜下动脉，肠管的上切端在乙状结肠的上、中段交界处，距直肠癌边缘至少5cm以外处切断下端。将乙状结肠中、下段、直肠上中下段及其余腹膜和腹膜外脂肪全部切除。乙状结肠上段和直肠中下段在盆腔腹膜外吻合。国内席忠义等推出直肠癌经腹会阴根治术后会阴部原位人工肛门术，如股薄肌移植术、臀大肌移植术、结肠套叠术等。

　　不保留肛门、并作永久性人工肛门的直肠癌根治术：对于直肠下段癌(癌肿下缘距肛缘在6.0cm以下)宜行经腹会阴联合切除术(Miles手术)。本手术是将大部分乙状结肠、直肠、肛管、括约肌的全部，并包括肠系膜、直肠侧韧带、肛提肌和盆筋膜的一部分，坐骨直肠窝内和上述各处的淋巴组织，以及肛门周围皮肤的整块切除，并在腹部作永久性人工肛门。

　　直肠癌扩大根治术：手术范围应包括：从肠系膜下动脉根部开始向下清除淋巴结;清除部分腹主动脉旁、双髂总、髂内髂外及闭孔淋巴结;在肠系膜下动脉根部(部分病例在痔上动脉根部)及痔中动脉根部结扎切除;沿骨盆侧壁切断肠侧韧带;沿骨盆壁切断提肛肌;彻底清除坐骨直肠窝中的结缔组织。

　　联合脏器切除直肠癌根治术：对于女性中、下段直肠癌或侵及直肠前壁且侵出浆膜层.或已侵及阴道后壁、子宫等，需行盆腔后部内脏整块切除术。对于男性若位于腹膜反折以下，直肠前壁癌已侵及膀胱后壁和前列腺，应作全盆腔清除，尿路改道手术。

　　乙状结肠造瘘术：对于癌肿局部浸润固定而无法切除，也可行乙状结肠双腔造瘘术，同时行双恻髂内动脉结扎，直肠动脉插管留待术后持续动脉灌注化疗，以期尽量延长其生存期。

　　复发与转移性大肠癌的治疗

　　局部复发的手术治疗：盆腔内癌肿浸润，前方的脏器男性有膀胱、前列腺、精囊，女性有子宫、阴道，后方则男女都是骶骨骨膜。直肠癌局部复发的特点常常是多处散在手术后的瘢痕组织中，因此，只能采用合并骶骨的盆腔脏器全切术或合并骶骨的后盆腔脏器切除术。若原为腹会阴联合切除术，男性应采用骶骨合并盆腔脏器全切术;女性应采用骶骨合并后盆腔脏器切除术。如果原手术为直肠低位前切除术，复发的肿物位于直肠后壁和骶骨之间，应采用骶骨合并腹会阴联合直肠切除术，复发的肿物在吻合口，又局限在肠壁内，只采用腹会阴联合直肠切除即可。

　　大肠癌肝转移手术：大肠癌肝转移仍首推手术切除，其指征为：

　　肝转移灶能切除。

　　无其它部位或脏器的转移。

　　病人能耐受肝切除术。

　　切除后的5年生存率仍可达15%～25%。但大肠癌的肝转移往往呈弥漫性生长，实际上只有10%～15%的病例能进行肝叶切除术，且切除后仍易复发。近年来所作的门静脉、肝动脉插管皮下埋置药泵定期的灌注性化疗，使多数病例获得延长生命的效果。

　　大肠癌肺转移的手术治疗：大肠癌肺转移的手术适应证是：

　　全身情况良好，能耐受肺切除术。

　　原发病灶根治后没有复发。

　　没有其它部位转移。

　　肺转移灶能够行切除术。对于不能切除的肺转移灶，也可行支气管动脉插管进行灌注性化疗，以控制转移癌的增长。

　　2.2.2.化学药物治疗：大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。Dukes B期结肠癌局部无淋巴结转移者，术后是否需用化疗尚无定论。目前化疗主要用于下列情况：

　　术前或术中，以利于肿瘤的切除并减少癌扩散的机会。

　　对于Dukes c期结肠癌和Dukes B期直肠癌(有时不易恨除)，为防止癌灶未切除干净，术后辅以化疗。

　　对于晚期不能切除或已有远处转移的大肠癌，作为姑息治疗。

　　氟尿嘧啶(5一Fu)至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药联合应用(如MOF方案：5一Fu+长春新碱+司莫司汀)，亦可联合细胞毒或非细胞毒药物通过生化调节来提高其抗肿瘤活性(如甲氨蝶呤5一FU序贯给药)，亦可与生物反应调节剂联合应用即化学一免疫疗法(如5一Fu与左旋咪唑合并使用)。用药方案的选择、用药剂量与疗程可根据肿瘤类型、病期、个体情况及疗效反应而定。

　　区域性化疗：提高结直肠癌的手术切除率，降低术后复发的肝脏转移是结、直肠癌治疗中尚待解决的问题。区域性化疗即可提高局部化疗药物的血药浓度以达治疗的目的，又可避免或降低化疗的毒副反应，目前区域性化疗的方法有动脉插管化疗及门静脉系统化疗。Warren等报告自外科置人的肝动脉导管在24小时内注入5-FUl.5g/m2，在开始的2小时和最后的2小时经静脉注入FA(最大剂量400mg/m2)，在6周内每2周进行1次，可评价的31例患者中，CR2例，PRl3例，有效率为48%，中位有效期8个月，中位生存期19个月。亦可用DDP80mg/m2，5一FU600mg/m2，每月重复。有条件则可栓塞治疗，栓子用胶原、顺铂、柔红霉素及丝裂霉素的混合物或碘油及顺铂制成。局部毒性主要表现为化学性肝炎、胆管坏死及硬化性胆管炎等。36%一50%接受肝动脉灌注化学治疗的患者可出现肝外复发，最常见于肺，为了延迟或防止这种肝外转移，可在肝动脉灌注化疗时联合应用全身化疗。

　　2.2.3.其他西医疗法

　　纤维结肠镜下治疗：包括原位癌的电灼切除、肿瘤姑息电灼、电灼止血、肿瘤局部注射化疗，有一定效果。

　　电化学治疗：直肠肛管癌及表浅转移癌以及剖腹直视下的电化学治疗，报道有一定姑息疗效。

　　免疫治疗：对根治术后病人能提高免疫功能，从而减少复发转移，对晚期或复发转移癌效果不肯定。常用药物如左旋咪唑、转移因子、刀豆素、卡介苗、干扰素、植物多糖类以及白细胞介素一Ⅱ、LAK细胞、肿瘤细胞坏死因子等。

　　支持治疗和对症处理：包括输液、输血、输注营养素、纠正电解质和酸碱平衡失调、止痛、止血，减轻梗阻等措施，对改善全身状态.延长生命等有一定效果。

　　2.2.4.放射治疗：用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率;术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。

　　2.2.5.手术后的肠镜随访：鉴手术后可发生第二处原发大肠癌(异时癌)，术中可能漏掉同时存在的第二处癌，故主张在术后3～6个月即行首次结肠镜检查。