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类风湿关节炎的诊断

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　　辅助检查：目前仅凭实验室检查、组织学发现或影像学特征不能诊断RA，但是综合各项检查结果对确诊RA和评价病情有十分重要意义。

　　1.体格检查：关节局部积液，温度增高。反复发作后，患肢肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。关节压痛程度常与病变严重程度有关，关节外表现腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致。10%～30%患者有类风湿结节。通常发生在皮下易摩擦的部位，在其他身体受压部位也可能见到。皮下结节不是早期表现，但对诊断有帮助。

　　2.血常规：约30%RA患者伴有贫血，以正细胞低色素贫血较常见，多与病情活动相关，亦可见小细胞低色素贫血。病情活动时可有白细胞及嗜酸细胞轻度增加，尤其在类风湿因子阳性伴有关节外表现患者。一般情况下血小板水平正常，但在病情活动时，血小板水平可持续升高，病情缓解后降至正常。因此血小板水平不仅能反映病情活动，还可作为判断疗效指标。

　　3.血沉和C-反应蛋白：血沉在RA病情加重时增快，病情缓解时可恢复至正常。影响血沉的因素很多，约有5%的RA患者在病情活动时血沉并不增快。C反应蛋白与病情活动等密切相关。病情活动时，C反应蛋白升高;反之则下降。判断RA活动程度应以临床症状和体征为主，血沉及C反应蛋白等作为参考指标。

　　4.补体和免疫球蛋白：无关节外病变及非活动性RA患者的总补体C3及C4水平多正常，甚至略高。γ-球蛋白水平正常或升高，IgG和IgA升高见于15%~20%患者。继发干燥综合征时可有多克隆免疫球蛋白水平增高。

　　5.自身抗体：RA患者血清中可出现多种自身抗体，包括类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环瓜氨酸肽抗体及抗RA33/36抗体等。

　　5.1.类风湿因子类风湿因子(theumatoid factor, RF)是RA血清中出现的针对变性IgG分子Fc片段的一类自身抗体，它可分为IgM、IgA、IgG及IgE四型。RF滴度与重症RA、类风湿结节和关节外表现相关，持续高滴度RF常提示病情活动，骨侵蚀发生率高。RF阳性不具有诊断特异性，RF阴性不能除外RA诊断。RF可见于5%正常人(但很少出现IgG型RF和IgA型RF)、感染性疾病、非感染性疾病和其他自身免疾病如干燥综合征。

　　5.2.抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullianted peptide，CCP)抗体是在RA患者血清中出现的一种特异性自身抗体。对于RA的敏感性为39.2%~84.6%，特异性为90%~97.9%。抗CCP抗体可早于临床症状数年出现，对于RA的诊断意义较RF更为特异，可为疾病的早期诊断提供线索。抗CCP抗体阳性的RA患者易出现关节的骨质损坏，而且可作为骨侵蚀的预测指标(证据级别：B)。最近，有研究提示抗CCP抗体与HLA-DRB1*0401、*0101有密切的关系。因此，CCP可能参与了RA的发病过程。

　　5.3.抗角蛋白抗体 RA患者血清中含有一种抗大鼠食管上皮角质层的自身抗体，称为抗角蛋白抗体(antikeratin antibody，AKA)。有36%~69%RA患者AKA阳性。AKA在RA早期就可出现。

　　5.4.抗核周因子抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)是RA相对特异性的自身抗体，主要为IgG型。其靶抗原位于人类颊黏膜鳞状上皮细胞核周围，呈粒状分布。有49%~91%RA患者此抗体阳性。与AKA相似，APF在RA患者发病前数年就可以出现。APF和AKA所对应抗原可密切相关，一般AKA阳性血清APF亦阳性，%

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