类风湿关节炎 （类风湿关节炎,类风湿,关节炎）

　　临床表现：

　　半数以上RA患者呈慢性隐匿性发病，最初以乏力、厌食、周身不适或肌肉关节疼痛等全身症状为主，随后出现关节症状。5%~15%RA急性发病，多见于老年人，关节肿痛等症状在几天内出现。15%~20%RA亚急性起病，关节症状在1周至数周内出现，全身症状相对较重。

　　1.关节表现：本病最初受累的关节多为近端指间关节、掌指关节或腕关节，并在RA中具有特征性。其他有肘关节、膝关节、踝关节、颞颌关节及胸锁关节等。关节表现可分为两种：滑膜炎症引起的可逆性炎性症状(晨僵、肿、热、痛等)和滑膜炎引起关节损伤造成的不可逆结构症状(关节畸形、活动受限)。前者临床上表现为波动性模式，而后者与病程为线性关系。

　　1.1.晨僵晨僵病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间(至少1小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之～，只是主观性很强，其它病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。

　　1.2.疼痛与压痛 疼痛往往是RA患者的主要症状和就诊的主要原因，其程度因人而异。在一定程度上与炎症部位、积液形成速度及量的多少均有关系。多数患者有明显的关节疼痛及按压痛，严重者可有拒按等重度疼痛的表现。计数压痛关节数目也是临床判断治疗是否有效的主要指标之一。从掌指(metacarpophalangeal, MCP)或跖趾(metatarsophalangeal, MTP)关节的侧面挤压炎症关节会引起压痛，3个或全部4个上述关节区均可出现。

　　1.3.活动时疼痛 颈椎、肩关节和髋关节等表面覆盖着较多的肌肉和其他组织，直接触诊检查是否存在压痛较困难，临床上经常用关节活动时疼痛作为压痛的替代观察指标。包括骨和软骨的损害等因素在内的非炎症病变可导致关节活动时疼痛。另外关节的不稳定和半脱位也是导致关节活动时疼痛的原因。

　　1.4.肿胀 关节肿胀是RA的主要表现之一，以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节受累最为常见。滑膜增厚而致的关节周围囊性感最早表现在这些小关节。在晚期病例，膝关节周围的囊性感或“面团样”感觉比较常见。RA患者的关节肿胀主要是由于关节腔积液、滑膜增生及组织间水肿而致。在炎症早期以滑膜关节周围组织的水肿及炎细胞渗出为主，在病变中后期则主要表现为滑膜的增生和肥厚。

　　1.5.畸形 关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。

　　1.6.活动受限 关节面破坏、关节和腱鞘肿胀或关节支持结构的改变均会导致关节活动受限。关节渗液造成的疼痛或关节囊的过分紧缩感也妨碍了关节的活动。肌腱和肌肉的纤维化可造成关节活动受限或关节屈曲挛缩。关节畸形或半脱位因为机械原因也常常限制关节活动。

　　2.类风湿关节炎特异的关节表现：RA基本病理基础为滑膜炎，因此含有滑膜结构的动关节均可受累，因其不同的解剖部位和关节功能而有不同的临床表现。

　　2.1.手关节 手关节是RA最常累及的部位，其中以掌指关节和近端指间关节病变最为常见，也是RA最早出现症状的关节。但远端指间关节较少累及。临床表现为关节疼痛、肿胀、压痛、握拳不紧及晨僵。

　　近端指关节受累之初可表现为轻度肿胀，之后肿胀加重呈梭形。在病程较长者，可表现为近端指间关节关节过屈和远端指间关节关节过度伸展的纽扣花畸形(Boutonnieredeformity)、近端指间关节关节过伸和远端指间关节关节过屈的天鹅颈畸形(Swan-neck deformity)。前者是因为侧韧带从近端指间关节两侧滑脱及挛缩而致。后者则是由于远端指间关节伸肌腱下移至关节两侧所致。上述畸形多伴有掌指关节的代偿性屈曲畸形。

　　尺侧偏屈畸形是RA的特征表现之一。由于尺侧伸腕肌的萎缩及指伸肌腱尺侧移位，致使近端腕骨尺侧偏移及远端诸腕骨桡侧移位，而手指则在尺侧移位的指伸肌腱作用下向尺侧偏向，形成所谓的尺侧偏屈畸形。如果掌侧半脱位超过了掌指关节的横轴，就对这个关节起屈肌作用，进一步限制了手指的伸展活动。

　　如果关节毁损范围广、程度严重并有骨溶解会导致毁损性关节炎，称为“望远镜手”。此时在手的小关节，指骨变短，可见关节处有过多皮肤皱褶，而且关节稳定性极差，在检查时牵拉手指可使手指变长，就如同打开歌剧眼镜一样，或者仅仅在重力作用下手指关节就会出现不常见的弯曲。由于此时的关节病变已处于晚期，无炎症表现。所以，关节局部多无疼痛。

　　2.2.腕关节 几乎所有RA患者均有腕关节受累，其特征性表现为伸肌腱鞘炎及周围组织炎性反应所致腕关节伸侧弥漫软组织肿胀及压痛以及腕关节伸侧可触及类腱鞘囊肿的囊性结构。此外，腕关节的屈肌腱的滑膜炎可能导致受压性神经病变。在腕管综合征时，正中神经通过腕管时受压，出现拇指、示指、中指的掌侧面和环指桡侧面感觉减退，最后导致大鱼际萎缩。患者感到手有麻木感和刺痛。

　　腕关节病变进展的结果是腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及强直。腕关节的畸形可有多种，最常见的是尺桡关节破坏而导致的尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位。腕关节破坏也促成掌骨尺侧偏移的形成，腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及关节强直。

　　2.3.肘 早期RA肘关节很少受累，但是随病程进展，约半数病人可出现肘关节受累的表现。不少患者无明显疼痛，直至出现明显肘关节伸直受限时才引起注意。肘关节受累时常有屈曲畸形。肘后的鹰嘴旁和沿着尺骨伸肌的表面可触及增厚的滑囊或有类风湿结节。有滑膜炎或积液时，肘关节不能完全伸直。

　　2.4.肩 肩关节经常受累，表现为压痛、夜间痛和活动受限，患者常因为肩痛而很难找到一个较为舒适的姿势入睡。起初，肩关节的前部出现难以察觉的肿胀，及时就诊的少部分患者可以检查到关节肿胀。x线检查发现，70%的患者有肩关节的侵蚀性改变，而25%有肩关节的半脱位或喙突下半脱位。继发于滑膜炎的肩部回旋肌群变性可以限制肩的外展和旋转。肩肱骨盂受损时，不论活动还是静息状态均会感到疼痛，典型病变还会导致严重的活动受限。

　　2.5.胸廓 胸锁关节和胸骨柄关节的慢性滑膜炎可导致关节破坏和关节不稳定。在没有全身其他关节广泛受累的情况下，胸骨柄关节几乎很少受累。

　　2.6.足和踝 大多数患者有跖趾关节炎，这也常是疾病的最早期表现之一。由于负重的原因，MTP关节随时间推移会发生变形。典型改变是第一趾拇外翻畸形，其他趾骨在跖趾关节发生明显的背侧半脱位。由于屈肌腱长度固定，脚趾出现代偿性的屈曲，形成“锤状趾”畸形。当出现背侧半脱位时，在跖骨头表面的软组织垫被移位，使跖骨头突出并成为直接的承重面，导致形成胼胝和疼痛。胫骨后肌腱受累或断裂可造成距下的半脱位，导致距骨侧向移位和外翻。足中段的病变导致失去正常的足弓外形而出现扁平足。

　　踝关节受累表现为踝关节疼痛，内、外侧肿胀及囊性结构形成。晚期病例则出现踝关节旋前及外翻畸形。部分病人可有跟腱疼痛、周围软组织肿胀及皮下结节。

　　2.7.膝 膝关节可有明显的滑膜增生和大量关节积液。表现为关节疼痛、肿胀和活动受限，关节积液时浮髌试验阳性。持续关节积液通过脊髓反射来抑制股四头肌的功能，造成继发的股四头肌萎缩。逐渐发展的韧带弱化和软骨破坏会导致膝关节不稳定，可形成膝外翻或膝内翻和屈曲等畸形。因为慢性炎性渗出，膝关节在保持屈曲位时较为舒适，但出现屈曲畸形会造成行走困难。Baker囊肿常见，严重者可出现囊肿破裂，使积液进入腓肠肌，而引起局部突然疼痛、肿胀或软组织包块。

　　2.8.髋 髋关节出现活动受限或内旋、外旋时疼痛是受累的明显标志。患者在负重或内旋、外旋时感到腹股沟中部疼痛。关节活动时痛及“4”字试验阳性有助于诊断。髋关节外侧的疼痛多提示大转子滑囊炎，而非髋关节滑膜炎的表现。X线检查可发现股骨头囊性变、骨质吸收甚至塌陷。髋臼可有骨质侵蚀性改变及变形。

　　2.9.颞颌关节 一半以上的RA患者在病程中出现颞颌关节病变，主要表现为局部疼痛、肿胀及张口受限，以致患者不敢咀嚼甚至因疼痛不能咬合，有时患者可听到颞颌关节弹响。但颞颌关节症状可见于其他疾病，甚至正常人。CT或MRI可发现颞颌关节侵蚀性改变。

　　2.10.颈椎 枕部头痛和活动时颈部疼痛是颈椎受累的常见表现，多见于RA病史较长的患者。寰枢关节是有滑膜组织的关节，可有滑膜增生和继发的关节不稳定。RA患者有严重手关节破坏(毁损关节炎)或需要口服大量糖皮质激素控制病情这两种情况是颈椎有异常情况的征兆。

　　神经系统受累表现有神经根痛和各种类型脊髓损伤导致的软弱无力(包括四肢轻瘫)、括约肌功能障碍、感觉缺失和病理反射。短暂性缺血发作(随血压波动和呼吸节律的变化)和小脑病征提示颈椎半脱位损伤椎动脉或齿突向上移位损伤椎一基底动脉。虽然半脱位的症状可以发生在脊柱的任何水平，但颈2神经根受累是最常见的神经根病变。

　　2.11.环杓关节 环杓关节也有滑膜组织，少数RA患者可以累及到此关节，表现为间断的喉痛、发音困难，偶有吞咽时疼痛及声嘶。说话或咀嚼时关节发胀感加重是环杓关节受累的早期表现，关节痛可以涉及耳，尤其做咀嚼动作时疼痛更为明显。上述症状一般在早晨加重。虽然受累关节活动严重受限，但出现喉部功能障碍很少见，在气管插管麻醉拔管后会出现急性危及生命的呼吸困难，甚至需要急诊行气管切开。

　　2.12.听骨关节 许多RA患者在病程中出现听力下降，除与阿司匹林相关外，部分患者听力下降属传导障碍。这与听骨小关节滑膜炎、滑膜及软骨组织侵蚀致听骨变短有关。由RA听骨小关节滑膜病变引起的听力下降，可随RA的控制而好转。

　　2.13.骶髂关节 RA患者中约有10%伴有骶髂关节受累，可为单侧或双侧病变。大多数无明显腰骶部疼痛，在临床上容易忽视。此外，也有RA合并强直性脊柱炎的报道。

　　3.关节外表现：RA是一种可累及多个脏器的系统性疾病，多数患者有乏力和周身不适的表现，少数病人在关节症状之前会出现关节外的表现。有关节外表现的患者几乎都有类风湿因子阳性，其他危险因素还包括类风湿结节、严重的关节病变和Ⅱ类主要组织相容复合物HLA-DRB1*0401等位基因。

　　3.1.血管炎 RA经常可见血管炎病变。最为常见的是白细胞破碎性血管炎，查体时可触及高于皮面的紫癜。出现皮肤血管炎需注意是否同时存在其他脏器受损尤其肾脏和神经系统。血管炎临床表现与受累血管大小及累及部位不同而异，如甲皱小梗死、指(趾)尖红斑、溃疡坏死、皮肤溃疡，而内脏血管炎如心、肺、肠道、肾、胰、脾等表现一般为较大血管的血管炎。供给神经和眼的血管受累可引起相应的多发性单神经炎、角膜炎和视网膜血管炎等。

　　3.2.皮肤 大约有25%的RA患者会出现类风湿结节，大多发生于关节的伸面、经常受摩擦的部位或非关节部位。临床上可将其分为深部结节和浅表结节2种类型。浅表结节表现为一个或多个沿腱鞘表面分布的皮下结节，质地较硬，常附于骨膜上的结节。好发部位在关节隆突部及经常受压处，如肘部、关节鹰嘴突、跟腱、跖趾关节、手指屈肌表面和坐骨区，骶部也是结节的好发部位。随时间推移类风湿结节可消失，也有患者应用甲氨蝶呤治疗后关节炎症得到明显控制时结节的数量却快速增加。深部结节易发生在胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。类风湿结节可以隐匿形成也可突然出现，一般与某些炎症症状相关，但与关节炎症的水平不相平行。类风湿结节多发生于血清RF阳性、疾病活动、RA晚期和有严重全身症状的患者，尤其是当RA患者体内有血管炎病变时。

　　3.3.眼 干燥性角结膜炎是RA常见的眼部受累表现，一般与继发干燥综合征相关，临床症状可以为眼干、异物感等，严重程度与关节炎不一定平行，症状轻者可为患者所忽略。浅层巩膜炎也很常见，一般表现为良性、自限性病程。巩膜炎比浅层巩膜炎少见且预后差，与血管炎及关节活动相关明显。巩膜炎组织学与类风湿结节累似，可以从巩膜侵蚀到脉络膜导致巩膜软化或巩膜穿孔。治疗药物中激素可引起白内障、青光眼，金制剂可引起在结膜角膜沉积，氯喹可引起视网膜病变。其他少见眼部受累表现尚有色素膜炎、角膜溶解和边缘性溃疡性角膜炎等。

　　3.4.胸膜和肺 尸检研究结果表明大多数RA患者有不同程度的间质性肺病，与组织学病变相比临床症状不明显。临床表现主要是活动后气促、咳嗽，加重时可有右心功能不全的表现，听诊双下肺的爆裂音。x线为双肺弥漫网状影或网状结节影，倾向于双下肺受累明显，高分辨CT有助于发现早期的肺间质纤维化。肺功能检查表现为限制性通气障碍和弥散功能下降。极少数可发生间质性肺炎，甚至累及肺泡和支气管出现相应的肺泡炎及支气管炎。肺血管炎及肺动脉高压亦可见于RA患者，但是发生率极低。

　　肺类风湿结节诊断主要依据于影像学，x线胸片肺实质内可见单个或多个结节。肺CT检查可见这些结节形成空洞，少数情况下胸膜下结节破裂形成支气管胸膜瘘导致气胸或脓胸。Caplan综合征表现为RA并发尘肺(矽肺或石棉肺)和类风湿结节。

　　青霉胺或金制剂治疗RA时可引起与RA肺部受累时完全一致的表现，MTX也有类似报道，停药后呼吸系统症状得到改善。RA本身和药物治疗并发症均可以导致细支气管阻塞。

　　少数可以出现胸膜炎，往往无症状，偶然胸片检查发现少量胸腔积液，但尸检时半数左右患者可有胸膜粘连或增厚。胸腔积液实验室检查特点为糖含量明显低于血糖水平，白细胞计数通常小于5000/mm^3。通常是自限性病程。

　　3.5.心脏 最常见的心脏受累为心包炎，几乎50%RA患者超声心动图显示存在心包积液或其他心包异常，但疼痛或心脏血流动力学变化等症状很少见。尽管心包炎可发生于RA任何病程阶段，但多于伴发类风湿结节、血管炎、RF阳性及疾病活动时出现。偶有RA进展为慢性缩窄性心包炎。心包液检查可见RF阳性、糖水平减低、中性粒细胞及红细胞渗出，胆固醇浓度升高。

　　心肌和瓣叶上可出现类似于类风湿结节的炎性病变，临床表现包括瓣叶功能不全、栓塞表现、心脏传导阻滞和心肌病。尸检发现心肌内类风湿结节、梗死、血管炎、炎性细胞浸润及淀粉样变。非特异性心瓣膜炎，以主动脉瓣受累最为常见，其次为二尖瓣。主动脉段或整个主动脉受累表现为主动脉根部扩张所致的主动脉瓣关闭不全和动脉瘤破裂。有活动性血管炎患者可出现冠状动脉炎，严重者可导致心肌梗死，但很少见。

　　3.6.肾 与系统性红斑狼疮相比，RA很少有肾小球受累，RA患者的肾脏损害见于两方面的原因：与血管炎有关的原发性肾损害和与药物等有关的继发性肾损害。前者较少发生，而后者则相当常见。RA的肾受累包括膜性及系膜性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性。蛋白尿通常由药物的毒不良反应(金制剂或青霉胺)所致或继发于肾淀粉样变性。肾间质疾病可见于干燥综合征，但更多见于非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚等镇痛药药物引起肾间质损害。长期应用这些药物可导致肾乳头坏死。

　　3.7.神经系统

　　3.7.1.脊髓受压都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。

　　3.7.2.周围神经因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。

　　3.8.血液系统 活动RA患者常见小细胞低色素贫血，血清铁蛋白降低，总铁结合力正常或降低，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关。可伴缺铁，但补充铁剂疗效不佳，控制RA活动可使贫血得到改善。血小板增多常见于活动期患者，发生机制不详。

　　30%的RA患者可有淋巴结肿大，多同时伴有活动性关节病变及血清类风湿因子阳性和血沉增快，浅表及深部淋巴结均可受累。肿大的淋巴结可影响淋巴回流，导致淋巴性水肿。长期明显的淋巴结肿大应警惕RA并发淋巴瘤的可能。

　　其他可出现如Felty综合征或中性粒细胞减少等。

　　3.9.其他 继发干燥综合征可致口干，类风湿血管炎可引起缺血性肠病。胃炎和消化性溃疡主要是非甾体类抗炎药的并发症，并且是RA患者死亡重要原因。

　　部分RA患者还可因血管炎或淀粉样变而致肝、脾及胰腺损害。

　　4.特殊类型类风湿关节炎：

　　4.1.Felty综合征 RA伴有脾肿大和白细胞减少称为Felty综合征，多见于病程较长的重症RA，HLA-DR4关系密切。临床上多伴有因组织炎性细胞浸润和血管炎而导致的症状和体征。实验室检查可出现类风湿因子阳性、抗核抗体或抗组蛋白抗体阳性、抗中性粒细胞浆抗体阳性等。骨髓检查多显示骨髓增生活跃，伴少量幼稚细胞及三系相对成熟障碍;外周血中除粒细胞减少外，可有红细胞及血小板减低。

　　4.2.缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema，RS3PE)，又称血清阴性滑膜炎综合征，血清阴性指RF阴性。本病多见于老年男性。RS3PE常突然起病，病人甚至可以准确地指出发作的日期和时间，表现为对称性手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。类似改变还可见于足及踝关节。70%患者HLA-B7阳性。小剂量皮质激素可使RS3PE迅速缓解，羟氯喹可能有效。有些病人可遗留手指或腕部屈肌腱轻度挛缩，为此治疗上应较积极。停药后多数能持续缓解，但需警惕副瘤综合征。

　　4.3.复发性风湿病 复发性风湿病(palindromic theumatism)以间歇性关节红、肿、热、痛发作为特征，多见于30~60岁。一般认为，其病程至少6个月。多为单个或少数关节发作，可在几小时内达高峰。关节疼痛明显，持续数小时至数天，很少超过1周。晨僵少见。发作间期关节完全正常。病初为单关节受累，随发作次数增多，可有多个关节病变甚至出现畸形。X线除发作期有软组织肿外无异常发现。治疗多选择非甾体类抗炎药，对关节炎持续较久的病例，羟氯喹或金制剂治疗效果满意。

　　4.4.大颗粒淋巴细胞综合征 大颗粒淋巴细胞综合征(large granular lymphocyte syndrome)特点是患者外周血中可查到大颗粒淋巴细胞，并伴有多关节炎、中性粒细胞减少、脾大及易于感染。大颗粒淋巴细胞可能是细胞毒(CD8+)T细胞或NK细胞，形态上与大颗粒T细胞白血病中的异常T细胞类似。本病少见骨侵蚀，关节外表现少见，白细胞总数增加，3%~14%可进展至白血病，脾切除可使病情加重。大颗粒淋巴细胞的出现是与Felty综合征的主要鉴别点。

　　4.5.其他 RA常继发干燥综合征，除RA关节及关节外表现外还有口干，唾液流率下降，唇腺活检可见灶性淋巴细胞浸润，眼干，角膜荧光染色阳性，泪膜破碎时间缩短等干燥综合征的表现。RA晚期常并发淀粉样变性，淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位，临床常取肾或肠黏膜活检作病理诊断。还有恶性RA，血管炎表现明显，临床表现与结节性多动脉炎相似，可出现发热、下肢溃疡、多发性单神经炎、肠系膜动脉梗死、冠状动脉炎等，治疗需要大剂量激素及免疫抑制剂。