系统性红斑狼疮 （系统性红斑狼疮,红斑狼疮）

　　1.诊断检查：

　　1.1.实验室检查及辅助检查

　　表现为白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞绝对计数减少，T、B细胞下降，红细胞、血小板减少，红细胞沉降率增快，尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿，24小时尿蛋白定量为判断SLE病情活动的重要指标。丙种球蛋白明显升高，清蛋白减少，冷球蛋白阳性。肺功能、胸部X线检查异常。心电图、超声波检查异常。

　　抗核抗体(ANA)阳性率为90%，滴度>1:80时有诊断意义，病情好转后滴度常不易下降。抗双链DNA(dsDNA)抗体滴度与病情活动相平行，是判断SLE病情活动的指标之一。采用对流免疫电泳检测抗生理盐水可提取性核抗原(ENA)抗体时，抗核内核糖核蛋白(nRNP)抗体、Sm抗体两者阳性率分别为20%～25%及35%～40%，抗SS—A和抗SS—B抗体阳性率分别约39%及13%。抗dsDNA抗体及抗Sm抗体阳性时常提示有肾脏损害。SLE患者还可检测到抗红细胞抗体、抗心磷脂抗体等多种自身抗体，血清总补体、C3、C4下降。循环免疫复合物水平升高。补体亦可作为判断SLE病情活动的指标之一。

　　1.1.1.常规化验

　　血常规 系统性红斑狼疮常伴有白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少及溶血性贫血。部分SLE患者可以表现为不明原因的血小板、白细胞减少，或表现为急性溶血。临床应高度警惕。

　　尿液检查 尿蛋白阳性(试纸检测或24小时超过500mg)、红细胞尿(>5个RBC/高倍视野)、脓尿(>5个WBC/高倍视野)或管型尿(>1个管型/高倍视野)均有助于诊断。另外，最近一项研究显示狼疮性肾炎患者尿中血管性假血友病因子(vWF)水平增高，尿中增高的vWF可能来自损伤的肾内皮细胞，反映了狼疮肾炎中免疫介导的炎症。

　　急性时相反应物 血沉(ESR)的增快多出现在狼疮活动期，而稳定期狼疮患者的血沉大多正常或轻度升高。多数研究显示，在SLE患者中，血清CRP水平可呈现正常或轻度升高;当CRP水平明显升高时，往往提示SLE合并感染的可能。但近来也有研究显示，CRP升高也可能与SLE的病情活动有关，且有研究提示可能与SLE合并动脉硬化关系更为密切，应注意鉴别诊断。

　　补体系统 系统性红斑狼疮患者体内的抗原抗体反应会消耗补体，因此，补体(CH50、C3、C4、Clq)水平减低对SLE的诊断有参考意义，同时对判断疾病活动性有一定价值。有研究显示，低补体血症在SLE患者中的发生率为62%，且与疾病活动性相关。补体裂解产物C3a和C3b水平升高均见于病情活动的患者，且在近40%的患者中可预测临床发作。此外，补体C1q的基因缺陷可能与SLE的发病有明显的相关性。

　　免疫球蛋白 免疫球蛋白(immunoglobulin,lg)是一组具有抗体样活性及抗体样结构的球蛋白，分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等五类。系统性红斑狼疮患者体内可产生多种自身抗体，其免疫球蛋白可表现为多克隆的升高，严重时表现为高球蛋白血症。患者的球蛋白明显升高以及伴低蛋白血症会导致血浆白球比例倒置。蛋白电泳可显示球蛋白明显升高，特别是γ-球蛋白的升高较为显著。

　　自身抗体：是机体针对细胞的各种成分产生的相应抗体的总称。约有90%以上的患者为阳性，荧光染色的核型一般分为均质型、斑点型、核仁型及周边型，后一种核型在其他疾病几乎不见发生，故对SLE的早期诊断很有帮助。

　　抗核抗体(ANA)：对SLE的敏感性为95%，是目前最佳的SLE筛选试验，如多次为阴性，则SLE的可能性不大，目前本试验已代替了狼疮细胞检查。由于可见于多种结缔组织病和其他慢性炎症，故对SLE的特异性较差，仅约65%。血清效价≥1：80者，对结缔组织病的诊断有很大的意义。

　　抗双链DNA(dsDNA)抗体：SLE活动患者为阳性，其滴度升降与病情活动相平行。特异性高达95%，敏感性仅70%，对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大。本抗体滴定度高者常有肾损害。SLE的一种具有高度特异性的标志。

　　抗S m抗体：为一种抗酸性核蛋白的抗体，是SLE的一种具有高度特异性的标志抗体，约25%～30%的患者为阳性，有报道急性期患者阳性率可达70%。此抗体一般仅出现于SLE，故对早期诊断很有价值。特异性高达99%，但敏感性仅为25%，在SLE不活动时亦可阳性，故可作为回顾性诊断的重要根据。

　　抗RNP抗体：阳性率约40%，对SLE特异性不高，其他结缔组织亦会阳性。

　　抗SSA(Ro)：阳性率约30%，特异性低，在ANA阴性SLE、合并干燥综合征者、老年人或新生儿狼疮、本抗体均可阳性。

　　抗SSB(La)抗体：阳性率约10%，特异性低。

　　抗：Rib-P(rRNP)抗体：即抗核糖体P蛋白抗体，阳性率约15%，特异性较高。阳性者常有狼疮神经系统损害。

　　抗磷脂抗体：阳性率约50%，包括狼疮抗凝物质、抗心脂抗体、梅毒试验假阳性，其抗原均为磷脂。有此抗体者，容易发生动脉与静脉的血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为抗磷脂综合征。

　　其他自身抗体：包括抗组蛋白、抗红细胞膜(与溶血有关)、抗血小板膜、抗淋巴细胞膜、抗神经元(与狼疮脑损害有关)等抗体均可阳性。此外，约15%的患者血清类风湿因子阳性。

　　狼疮带试验(LBT)：SLE阳性率约为70%，特异性很高，因其在无皮损的曝光或非曝光的正常皮肤亦可出现阳性，故对确诊无皮损的SLE也有价值，并可估计病情的活动及预后。各型红斑狼疮LBT结果比较如下。

　　1.1.2.其他辅助检查：X线、B超、CT、MRI等检查有助于对胸膜、肺、心脏、腹部以及脑部病变进行判断。近期国内有研究显示，原发性SLE中枢神经系统病变患者的MRI检查主要表现为脑皮层下斑点状和片状病变、脑梗死、出血、基底节区对称片状病变、桥脑中央髓鞘溶解症和脑萎缩。脊髓受累表现为横断性脊髓炎、纵行性脊髓炎等。片状病灶的患者临床更易发现定位体征。说明MRI检查有助于明确病变性质，更准确的评估病情和预后，从而指导和评价疗效。

　　1.2.诊断：本病的诊断主要依靠临床特点和实验室检查，尤其是自身抗体的检测有助于诊断及判断病情。出现多系统损害的临床表现伴有自身免疾病的证据(如自身抗体阳性、免疫球蛋白升高及补体减低等)者，应考虑SLE的可能。

　　1.2.1.SLE诊断标准 1997年美国风湿病学会针对其于1982年提出的系统性红斑狼疮分类标准进行了修订。比较两种诊断标准的区别，1997年的标准中取消了原有的狼疮细胞阳性及梅毒血清试验假阳性，增加了抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一)。但是，该标准对早期、不典型病例容易漏诊，应予以注意。对于有某些症状或实验室异常而不符合本病诊断的患者，应随访观察。

　　系统性红斑狼疮分类标准(1997年修订，美国风湿病学会)：

　　颊部红斑。

　　盘状红斑。

　　光过敏。

　　口腔溃疡。

　　关节炎。

　　浆膜炎：胸膜炎或心包炎。

　　肾损害：持续性蛋白尿(>0.5g/d或+++以上)，或管型尿(红细胞，血红蛋白，颗粒、管状或混合型)。

　　神经系统异常：抽搐或精神症状。

　　血液学异常：溶血性贫血或白细胞减少(<4.0×10^9/L)或淋巴细胞减少(<1.5×10^9/L)或血小板减少(<10.0×10^9/L)。

　　免疫学异常：抗ds-DNA阳性或抗Sm抗体阳性或抗心磷脂抗体阳性(A.IgG或IgM抗心磷脂抗体阳性;B.狼疮抗凝物质阳性;C.梅毒血清试验假阳性>6个月)。

　　抗核抗体阳性。

　　先后或同时符合以上四项或四项以上者可诊断系统性红斑狼疮。

　　1.2.2.狼疮性肾炎(Lupus nephritis, LN)的诊断 狼疮性肾炎是SLE的常见表现。一般认为当确诊为SLE，又存在“肾炎”表现时可确诊狼疮性肾炎，具体标准有2个。

　　标准A：当存在下述指标之一时，可诊断为狼疮性肾炎。

　　1.肾活检证实为狼疮性肾炎。

　　1.在1年的病程中Ccr下降了30%。

　　1.24小时尿蛋白定量大于1g。

　　标准B：不存在标准A，具备下述4项标准的3项，才可诊为狼疮性肾炎。

　　1.白蛋白小于3g/dl;

　　2.持续性++~++++的蛋白尿;

　　3.尿中可见颗粒、透明、腊样或红细胞管型;

　　4.尿中RBC持续性大于5个/高倍镜视野。

　　无论是用上述哪个标准，都必须要除外其他疾病，如糖尿病肾病、高血压及感染等因素引起的肾病。

　　1.2.3.系统性狼疮活动性及复发性指标 各种临床症状，特别是新近出现或近期加重的临床症状，均可提示狼疮疾病活动的可能，多数实验室指标也与病情活动有关。目前国际上常用的几个SLE活动判定标准包括：SLEDAI(Systemic LupusErytheumatosus Disease Activity Index),SLAM(Systemic LupusActivity Measure) ,ECLAM( European Consensus Lupus ActivityMeasure)及OUT(Henk Jan Out score)等，其中以SLEDAI最为常用，其总分为105分，但是判定疾病活动性的积分在10~20分以上不等，积分值越高病情活动越明显。

　　由于SLEDAI积分具有一定的复杂性，在临床的实际工作中，常常根据患者的近期的临床表现，如疲劳程度、关节疼痛的变化、皮疹的改变以及有无其他新出现的各种症状和体征，结合临床常规的实验室检查，如血沉加快、白细胞或血小板的降低、抗dsDAN抗体的滴度升高以及补体的下降，考虑有无系统性红斑狼疮活动的可能时，应进行SLEDAI积分评价疾病活动的程度。

　　2.鉴别诊断：

　　对青年妇女，有原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞计数减少时，应注意皮疹和光敏等现象，并进一步做抗体检查。目前，一般仍采用1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准作为诊断SLE的参考标准。内容包括：

　　A.蝶形红斑;

　　B.盘状狼疮;

　　C.光敏;

　　D.口腔溃疡;

　　E.关节炎;

　　F.浆膜炎;

　　G.出现癫痫等精神神经症状;

　　H.尿蛋白定量每天超过0.5 g或有细胞管型;

　　I.血液学异常.主要表现为白细胞、红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变;J.免疫学异常，包括红斑狼疮(LE)细胞阳性、抗dsDNA抗体滴度异常、抗Sm抗体阳性;抗核抗体阳性。ll项中同时或相继出现任何4项阳性即可以诊断为SLE。

　　奉病有时须与皮肌炎、硬皮病、风湿热、类风湿关节炎桐鉴别。

　　需要鉴别的疾病有：

　　2.1.药物诱发狼疮综合征;临床表现与SLE相似，但症状往往较轻，极少引起肾炎及中枢神经系统损害。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体多阴性，补体值多正常。临床症状在停药后多可消失。

　　2.2.幼年型类风湿关节炎：尿常规多无异常，ANA低效价或阴性.dsDNA阴性，心脏病变轻，易发生关节畸形。

　　2.3.慢性肾小球肾炎：无皮损的SLE伴肾损害时应与之鉴别，但多无免疫学检查异常(dsDNA抗体、抗Sm抗体、ANA等)，且血小板及白细胞多不减少。

　　2.4.混合性结缔组织病：除具备SLE某些表现外，尚可有皮肌炎或硬皮病的一些表现，高滴度抗nRNP抗体为其特征。

　　另外，还应注意与血管炎、硬皮病、皮肌炎、慢性活动性肝炎及血液病等鉴别。