系统性红斑狼疮 （系统性红斑狼疮,红斑狼疮）

　　1.系统性红斑狼疮的治疗概要：

　　一般治疗包括心理及精神支持、避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染或其他合并症及依据病情选用适当的锻炼方式。药物治疗包括非甾体类抗炎药(NSAIDS) ，抗疟药，糖皮质激素，免疫抑制剂。大剂量免疫球蛋白冲击，血浆置换，适用于重症患者。早期诊断和合理治疗是改善SLE预后的关键。

　　2.系统性红斑狼疮的详细治疗：

　　2.治疗原则：

　　2.1.1.一般治疗

　　患者教育。引导和帮助患者真正了解疾病是控制任何慢性病的基础，许多患者已经通过多种信息途径如网络、病友、亲友了解疾病。正确的患者教育和引导对于澄清他们的混乱认识和减轻他们对疾病的恐惧非常重要。此外，合并有抑郁症患者可根据抑郁症类型选用阿米替林、百忧解及黛安神等治疗。

　　避光及消除疲劳。疲劳是SLE最常见的表现，它是多因素作用的结果，主要包括伴随疾病如甲状腺功能低下、抑郁症、纤维肌痛综合征及疾病的慢性过程是导致疲劳的主要因素，因此，解除疲劳还需要依赖潜在病因的鉴别。光过敏也可以导致患者疲劳，并且连续的紫外线照射会导致疾病的复发，避光的方法包括避免正午时的过度光照、常规的遮光伞、防晒乳以及防护服。窗户贴膜和荧光罩也可以降低紫外线的照射而减少光过敏导致疾病复发的可能。此外，患者还应警惕药物诱导的光敏感。

　　适当休息与锻炼。SLE患者的另一突出特征是由于久坐的生活方式、疾病的慢性过程、精神压抑及纤维肌痛等原因使SLE患者的运动明显减少，导致肥胖、身体虚弱以及影响心脏的健康。因SLE患者的有氧运动能力减低，故使用水疗法和散步等低需氧量的锻炼作为SLE患者非药物治疗方案的一部分。重症活动期患者应卧床休息，缓解期及轻症患者可适当运动或从事非体力性工作。锻炼有助于防止长期类固醇激素治疗造成的肌肉萎缩及骨质疏松。

　　预防感染。由于SLE患者体内的免疫功能紊乱以及长期免疫抑制剂的应用，合并感染是很常见的，对于不能解释的发热患者应积极就医，而不要立即想到是狼疮复发。合理的应用糖皮质激素及免疫抑制剂，及时调整剂量和应用时间能够减少感染的风险。

　　其他。SLE疾病本身以及对它的治疗措施均会加重心血管疾病的风险。戒烟、减轻体重、适当的锻炼、控制血压以及监测血脂均可以减低心血管疾病发生的风险。

　　骨质疏松在长期应用糖皮质激素治疗的患者中很常见。几项研究已证实，在任何人种中系统性红斑狼疮会增加骨丢失的风险，应适当地应用钙剂、维生素D以及双磷酸盐等可预防和治疗骨质疏松。双磷酸盐在妊娠期应用的安全性还不清楚。近来的研究证明维生素D缺乏者SLE患病率较高，因此应当检测正常人群的25-羟基维生素D的水平。

　　女性SLE患者还会增加宫颈发育不良以及宫颈癌的发病风险，这种风险的增加部分是由于人类乳头状瘤的慢性感染。近来的一项国际研究项目报道，SLE患者恶性肿瘤的危险性增高，特别是非霍奇金淋巴瘤，这种危险是与疾病本身相关还是与治疗狼疮的药物相关目前还不清楚。

　　2.1.2.药物治疗 应仔细评估患者的受累器官以及疾病活动的严重程度，适当的选择治疗方案。由于多数药物具有不同程度的不良反应，在SLE的用药过程中要进行不良反应的监测。

　　局部制剂。局部应用糖皮质激素也应在免疫调节剂或免疫抑制剂开始起效时逐渐减量或停用。高强度制剂或氟化的糖皮质激素应避免用在面部或溃烂的区域，因为这些制剂可以增加皮肤萎缩或毛细血管扩张的危险。患者可以每周的周一至周五应用，而周末不用。其他的非激素类局部药物，如他克莫司(tracolimus，他罗利姆)或吡美莫司(pimecrolimus)在激素间隔期应用。他罗利姆或吡美莫司软膏已经被FDA批准用于变应性皮炎，它们可以抑制T细胞的增殖以及细胞因子的释放。与糖皮质激素不同，它们不影响角蛋白细胞、内皮细胞和成纤维细胞，因此不会诱导皮肤萎缩。局部的类视色素包括维甲酸和他扎罗汀均具有抗炎及免疫抑制作用，已经被成功用于治疗慢性皮肤型狼疮，常见的不良反应是局部皮肤刺激。

　　非甾体类抗炎药(NSAIDs)。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可以有效的缓解疼痛，适用于伴有关节炎、肌肉疼痛、胸膜炎以及头痛等表现的患者。可根据药物的价格、疗效以及不良反应选择NSAIDs。这类药物的疗效因个体差异而不同，在狼疮肾炎出现肾功能受损的患者均应避免选择NSAIDs，主要是由于这类药物可抑制环氧化酶(COX)进一步减少肾血流量，并通过减低前列腺素和前列环素维持肾小管的转运功能。选择性和非选择性NSAIDs在肾脏、肝脏以及中枢神经系统的不良反应相似。这些不良反应易与狼疮活动混淆。轻度的或可以逆转的肝酶升高是NSAIDs常见的不良反应。选择性COX-2抑制剂可以降低胃肠道的不良反应，但由于增加了心血管事件发生的危险，在明确的冠心病患者中应避免使用。非选择性NSAIDs抗血小板的作用增加了外科手术过程中以及应用抗凝治疗时的出血风险，因此，在手术期间及需要抗凝治疗的患者应暂停NSAIDs。由于NSAIDs可增加胎儿的动脉导管过早关闭的风险，孕妇应尽量避免使用，特别是妊娠的前3个月。

　　糖皮质激素(glucocorticoid，简称激素)。糖皮质激素是各种炎性风湿病的有效治疗药物，能快速缓解SLE的多种表现，可局部使用的糖皮质激素常用于皮肤黏膜病变的治疗。对于轻、中度的SLE，如皮肤病变、关节炎和浆膜炎的患者，可给予中小量的糖皮质激素(相当于强的松5~30mg/d);对于有严重内脏损伤的患者如狼疮肾炎、狼疮肺炎、血液系统异常、中枢神经系统疾病以及系统性血管炎等患者，需要较大剂量糖皮质激素口服相当于1~2mg(kg·d)的强的松用量的其他制剂。当SLE出现危及生命的严重症状时可静脉给予甲基强的松龙(1g)冲击治疗，连续3天。激素的用法主张每日一次晨起给药，伴有狼疮性发热的患者可以先分次口服，病情稳定后改为一次给药。

　　对于起效缓慢的免疫抑制剂来讲，全身应用糖皮质激素能够起到“桥梁”的作用，当免疫抑制剂开始起效时或疾病活动性被控制时，糖皮质激素可以逐渐减量至停用，也可使用最小用量(强的松≤5mg/d)或隔日给药维持治疗。逐渐减药的目的是为了减少糖皮质激素的不良反应，常见的有情绪不稳定、青光眼、白内障、消化性溃疡、骨质疏松、骨坏死、感染的危险增加以及库欣综合征。

　　抗疟药。抗疟药是狼疮治疗中最普遍应用的药物，在美国，继氯喹和米帕林(奎克林，quinacrine)之后，羟氯喹(HCQ)是应用最多的药物。抗疟药已经普遍作为轻型狼疮治疗的一线药物或基础用药，例如用于保健、皮肤损伤、骨骼肌病变的治疗。HCQ通常以200mg/d作为起始剂量，最大量可以用到200mgBid，或者400mg/d[5~6.Smg/(kg·d)]。HCQ起效比较缓慢，通常需要持续应用6周才会起效，达到最佳效果需要持续应用4个月。氯喹应用的剂量为250mg7d[3.5mg/(kg·d)]，需要3~4周才起效，但比HCQ起效快一些。米帕林(Quinacrine)应用的剂量为100~200m/d[2.Smg(kg·d)]，与氯喹一样能够很快起效。当单独用药治疗效果不佳的时候，我们可以联合应用HCQ(氯喹)和米帕林。

　　一项随机对照研究表明，轻型狼疮间断应用HCQ治疗患者的出现复发的几率是持续应用HCQ治疗患者的2.5倍。对以上患者进行长期随访发现，持续应用HCQ治疗，可以降低系统性红斑狼疮的复发率，虽然二者的差异没有统计学意义。另外，HCQ与麦考酚酸酯联合应用1年，可以改善膜性肾病的肾脏损害。有两项研究表明，吸烟可能会影响HCQ治疗盘状红斑、亚急性皮肤狼疮的效果。在同样的有效剂量时，吸烟的患者应用HCQ治疗的效果比不吸烟的患者差一些，这就提示，吸烟的患者对抗疟药的反应差一些。另外，应用HCQ治疗的患者，在戒烟以后，皮肤的症状得到了改善。

　　抗疟药的胃肠道不良反应是最常见的，但可以通过减少其剂量以降低胃肠道不良反应的发生。患者常见的主诉包括腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。氯喹很少引起胃肠道反应，但其引起视网膜毒性，造成视野受损要比HCQ多发。HCQ和氯喹联合应用应当慎重一些，因为二者的联合应用可以提高视网膜病变的发生率。其他视觉的症状包括远距离视物不清、阅读受限、畏光、闪光感。建议将HCQ剂量控制在≤6.5mg/(kg·d)、氯喹控制在≤3mg/(kg·d)、米帕林控制在≤2.5mg/(kg·d)，这样可以将视网膜毒性发生的危险性降到最低。一项长期的随访研究表明，在建议剂量内HCQ应用6年以上的患者，HCQ相关视网膜病变的发生率很低，仅为0.5%。尽管视网膜病变的发生率很低，但患者接受HCQ治疗之前仍需接受眼科检查以评估眼底情况，在用药后应间隔6~12个月进行眼科检查，包括眼底检查、视野检查、视力检查。抗疟药可能引起指甲、胫前、面部的色素沉着，偶尔也可以累及黏膜，特别是暴露于阳光的部位。在氯喹的治疗中，容易出现头发、痣(lentigines)的色素减退。以上皮肤的损伤在停药后都可以逐渐消退。HCQ很少会出现心脏毒性，但是一旦出现了就很严重，目前已有报道，氯喹可以造成心功能不全，虽然只有不到50%的患者有病理依据。老年女性接受长期的抗疟药物治疗出现心脏毒性的风险会升高。

　　HCQ具有引起低血糖的作用，这对于那些血糖控制不佳的2型糖尿病患者来讲可以在一定程度上改善他们的血糖水平。对于应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，HCQ可以减少

　　胰岛素用量，同时也增加了这些病人出现低血糖的风险。所以，应用HCQ的患者应警惕低血糖事件的发生。另外，由于G6PD(葡萄糖6磷酸脱氢酶)的缺乏，抗疟药的应用可能会引起溶血性贫血，G6PD的缺乏在地中海、中东、非洲、印度地区更多见一些。HCQ在怀孕期间应用是安全的，已经证明，应用HCQ治疗的母亲分娩的孩子，没有出现视网膜毒性。

　　硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)。硫唑嘌呤[2~2.5mg(kg·d)]通常用于轻、中活动度的患者，而且可以作为应用CTX治疗的狼疮肾炎以及其他脏器损害的患者维持治疗的药物。硫唑嘌呤是嘌呤的类似物，是巯基嘌呤免疫抑制剂，可以抑制核酸的合成从而影响细胞和体液免疫功能。硫唑嘌呤可以用于怀孕的妇女，尤其是那些应用羟氯喹不能很好的控制病情者。硫唑嘌呤可以通过乳汁排泄，所以哺乳期的妇女应禁用。

　　硫唑嘌呤主要的不良反应为急性骨髓抑制，表现为全血细胞减少，这主要发生于巯基嘌呤甲基转移酶缺乏的病人。硫唑嘌呤和别嘌呤(用于痛风治疗)之间的相互作用同样可以引起急性全血细胞减少。所以这种联合应用应避免。另一个常见的不良反应是胃肠道毒性，硫唑嘌呤通过肝脏代谢、肾脏排除，所以需要在肝肾功能正常的条件下应用，并根据患者的肝肾功能调整应用的剂量。

　　环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)。环磷酰胺是一种烷化物、免疫抑制剂，可以使DNA、DNA相关蛋白铰链。环磷酰胺主要用于重症狼疮的治疗，包括狼疮肾炎、中枢神经性狼疮、肺泡出血、系统性血管炎。1986年美国NIH提出了弥漫增殖型肾小球肾炎治疗的金指标，研究结果显示，糖皮质激素联合CTX的冲击治疗(静脉给予0.5~1g/m2)肾损害的效果优于单纯应用激素的患者，但是与激素联合硫唑嘌呤(AZA)治疗组相比，没有统计学差异。目前比较关注短疗程和(或)小剂量的CTX治疗狼疮肾炎，对于降低药物不良反应的发生率是一个值得研究的话题。

　　CTX的不良反应主要包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、增加感染及膀胱癌等风险。国外的研究证实，CTX可以增加宫颈上皮内瘤变、宫颈发育不良的发生率，但国内的报道不多。恶心、呕吐可以通过应用止吐的药物减轻，例如枢丹、安万特。白细胞减少与CTX的剂量是相关的，应在冲击治疗后的8~12天复查血常规。绝经主要是CTX的性腺毒性所致，这是CTX主要的不良反应之一。对于女性是否出现卵巢衰竭的关键因素是CTX开始治疗的年龄以及CTX的累积治疗剂量。在妊娠和哺乳期禁止应用CTX。

　　吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF，骁悉)。MMF是麦考酚酸的前驱药物，可以抑制单磷酸次黄嘌呤脱氢酶、淋巴细胞增殖以及T、B细胞的功能。MMF已经被广泛地应用于预防肾脏异体移植后排斥反应。许多研究和小型对照试验已经证实了MMF治疗狼疮肾炎是有效的。最近的一项随机、开放的研究表明，MMF在短期的诱导缓解阶段具有与静脉CTX相同的疗效，但安全性更好。MMF是否能够改善狼疮肾炎的预后目前仍未知。MMF可以用于狼疮性肾炎的治疗，尤其是育龄女性出现了停经等症状的时候。MMF是否能够安全的用于妊娠期间，仍缺少足够的数据。因此，在孕期及哺乳期应避免应用。

　　不良反应主要包括，胃肠道不适，如恶心、腹胀、腹泻、全血细胞减少和感染的风险增加。胃肠道反应可以通过减少MMF剂量而减轻。

　　来氟米特(leflunomide，LEF)。LEF是治疗类风湿关节炎的有效药物，可以抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，二氢乳清酸脱氢酶是一个嘧啶合成的关键酶，因此可以降低T细胞、B细胞的增殖。一个小型的研究表明，LEF在狼疮患者中可以有很好的耐受。由于没有肾脏毒性，主要通过肝脏、胃肠道代谢，LEF与环孢素或者MTX相比，更能受到肾功能受损患者的欢迎。但仍需要一些更大的、更长期的前瞻性研究来证明LEF在治疗SLE中的有效性和安全性。

　　主要的不良反应为腹泻，这通常可以通过减少LEF用量来改善。其他常见的不良反应包括肝酶的升高、高血压、全血细胞减少。已有报道表明，LEF可以造成亚急性皮肤性狼疮的急性发作，并LEF有致畸作用的。由于LEF的半衰期很长，禁用于已经妊娠或者计划妊娠的患者。在服用LEF期间，不建议患者哺乳。因此，育龄的SLE患者不建议应用。

　　甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)。MTX已经是类风湿关节炎治疗的标准用药，很多数据表明了其疗效和安全性。然而，关于MTX用于狼疮的治疗方面，仅有很少的试验证明了在激素减量过程中，MTX可以成功的治疗SLE的活动性皮肤病变和(或)关节受累。

　　MTX是二氢叶酸的类似物，可以抑制二氢叶酸还原酶，较小剂量即具有免疫抑制的作用，并且无细胞毒性和抗增殖的效果。常见的不良反应包括，胃肠道不适、黏膜损伤、脱发、转氨酶升高、感染，特别是在剂量较大时容易出现，每周减至7.5~10mg时，不良反应的发生率明显降低。另外，补充叶酸可以减少甲氨蝶呤引起的黏膜溃疡、脱发等不良反应。注射用MTX可以增加其生物利用度，同时还可以减轻胃肠道的不适(恶心、呕吐、腹泻、腹胀)。服用甲氨蝶呤的患者应避免饮酒，因为MTX和酒精联合可以增加肝毒性。MTX诱导的肺部并发症是间质性肺炎，可以发生在治疗早期及后期，需要与感染性肺炎、狼疮肺相鉴别，无论是MTX诱导的肺炎，还是其他原因引起的肺炎，我们都应该暂停使用MTX，MTX已经明确有致畸作用。因此，无论患者是男性还是女性，应该在停用MTX后6个月再考虑妊娠。

　　环孢素A(cyclosprin A)。环孢素最初可以抑制T淋巴细胞增殖，并且可以选择性抑制T细胞介导的反应。尽管认为狼疮是由B细胞介导自身免疫反应，但也有证据表明有T细胞诱导的免疫反应。对上述药物疗效不佳者可选用环孢菌素A,用法为1～2.5mg/(kg·d)，连续3~6个月，病(情改善后可逐渐减量，一般应维持到病情缓解后半年。该药的不良反应主要是肝肾损害及血管病变，可引起高血压。用药期间应定期化验血、尿常规、血压及肝功能。有限的数据表明，在妊娠期间应用环孢素不良反应的发生率没有升高。这说明如果利大于弊，环孢素可以继续应用于妊娠期的狼疮患者。由于环孢素可以进入乳汁，所以不建议在应用环孢素期间哺乳。

　　大部分的不良反应是剂量依赖性的，并且是可逆的。包括高血压、血清肌酐的升高、肝酶的升高、震颤、多毛症、牙龈增生、胃肠道不适、感染。环孢素可以引起高钾血症、高脂血症、高尿酸血症，可以造成痛风复发。尽管环孢素可以有效的治疗肾病综合征或者膜性肾小球肾炎(WHO Ⅴ型)，长期治疗可以造成肾脏结构的改变，例如间质纤维化、肾小管萎缩。因此，建议规律的控制肾功能和血压。

　　其他激素治疗。去氢表雄酮(DHEA)是一种肾上腺皮质激素，具有雄激素活性，临床试验显示其可以治疗轻中度的SLE。最近的一项随机对照研究发现，去氢表雄酮可以预防骨密度降低，对于接受糖皮质激素治疗的SLE患者可以很好的改善骨密度。然而，这些结论并不足以被FDA肯定。此药耐受性好，痤疮是主要的不良反应。达那唑是一种较弱的雄性激素，已经证实在治疗自身免疫性血液系统损害，尤其是血小板减少、溶血性贫血方面具有较好的效果。

　　溴隐亭是多巴胺的类似物，是选择性垂体前叶催乳素刺激激素的抑制剂。无论SLE患者有没有高催乳素血症，溴隐亭都可以改善SLE病情的活动度。然而，目前应用溴隐亭治疗仍处于试验阶段。

　　2.1.2.12.沙利度胺。沙利度胺最多的争论主要集中在它的致畸作用。沙利度胺是一种具有抗血管生成作用的免疫抑制剂。虽然确切的作用机制不清，每日50~400mg的沙利度胺治疗难治性慢性皮肤性病变的效果最好，但停药后的复发率较高，可达到68%。另一个常见的不’良反应为外周神经病变，据报道，50%的患者可以出现。神经病变并不是剂量依赖的，在停药或者药物减量后神经病变不可逆。另外的严重不良反应是可以导致下肢深静脉血栓形成，在恶性肿瘤以及狼疮患者中发生率达30%。

　　2.1.2.13.静脉应用免疫球蛋白。静脉应用大剂量免疫球蛋白(IVIG)已经用于治疗低丙种球蛋白血症、难治性血小板减少、川崎病。它的作用机制包括阻断FC段受体、抑制补体、抑制T细胞及B细胞的功能。已有报道，经过IVIG的治疗，使得血小板减少、关节炎、肾炎、免疫状态异常等得到了改善。由于IVIG可以为机体提供一定的保护以对抗感染，所以对于那些免疫功能缺陷同时存在感染的急性SLE患者来说，应用IVIG是一个很好的治疗选择。IVIG以29/kg作为常规剂量，可以分为每天2~5次应用。常见的不良反应包括发热、关节肌肉疼痛、头痛等。无菌性脑膜炎、血栓栓塞很少发生。IgA缺乏的患者在静脉应用免疫球蛋白后将会发生严重的过敏反应，因此，对这些患者免疫球蛋白是禁用的。在应用免疫球蛋白治疗之前检测免疫球蛋白水平，明确患者有无IgA缺乏的情况。高凝状态的患者，例如抗磷脂综合征的患者，应慎用免疫球蛋白治疗，因为这样会增加他们出现血栓栓塞的风险。

　　2.2.SLE与妊娠

　　2.2.1.病人在服用泼尼松每日10mg以下，无病情活动12个月以上可妊娠。对已经妊娠而伴有明显狼疮活动者，建议终止妊娠。

　　2.2.2.胎盘能产生11β去氢酶，能将泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，故母亲服用泼尼松对胎儿无影响，但倍他米松和地塞米松能以活性形式到达胎儿，应避免使用。

　　2.2.3.CTX和MTX对胎儿有致畸作用，应避免使用。AZA和CyA可谨慎使用。

　　2.3.其他疗法

　　2.3.1.血浆置换。血浆置换是一种有效但是费用较高的治疗方法，可以迅速消除循环的自身抗体以及免疫复合物。同样，也会增加感染、过敏的发生率。对于狼疮患者而言，最常见的血浆置换的指征是血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、抗磷脂综合征、肺出血、冷球蛋白血症、高黏度综合征。如果常规治疗失败，狼疮其他威胁生命的并发症同样也可以用血浆置换治疗。

　　2.3.2.免疫分离、自体干细胞移植。对于重症狼疮患者，环磷酰胺是目前治疗的主要用药，但因骨髓抑制等不良反应限制了其应用。近来开展的干细胞移植的机制可能是，在大剂量环磷酰胺的作用下使患者骨髓得到抑制，再通过自体干细胞移植使骨髓再建。另外，应用大剂量环磷酰胺是为了通过彻底破坏自身反应的淋巴细胞从而重新恢复骨髓初始的免疫状态。欧洲一项回顾性研究中，分析了53例难治性SLE，经过免疫分离、自体干细胞移植治疗后，66%的患者SLEDAI评分下降到3分以下。但移植一年后患者的死亡率高达12%。最近一项开放性的研究表明，难治性SLE患者通过异基因自体干细胞移植治疗后，疾病活动度明显下降。但感染和死亡的风险有所增加。

　　2.3.3.单纯的免疫分离。应用大剂量环磷酰胺联合粒细胞刺激因子(G-CSF)治疗，而不进行干细胞移植是另一种可以迅速刺激造血的方法，可以改善难治性SLE的临床症状。已有报道显示，用这种方法治疗难治性中到重度狼疮患者可以达到长期完全缓解。由于这些研究不是随机的，因此这个结论只是初步的，仍需要进一步进行随机对照研究来证明。

　　2.3.4.血液透析和肾脏移植。血液透析和肾移植可以改善狼疮患者的生存率。除了增加感染的机会，狼疮患者通过透析治疗都可以很好地控制。对于那些进行了肾移植的SLE患者，长期的生存率与非SLE的移植后患者相仿，然而，SLE患者，特别是抗磷脂抗体阳性的患者，血栓相关的并发症发生率有所提高，例如早期移植物血栓形成等。肾移植后的效果通常依赖于进行移植当时患者的临床病情。移植后狼疮肾炎复发的风险大概为2%~30%。

　　2.4.新型疗法 目前国际上治疗SLE的传统药物主要是免疫抑制剂，而新的治疗手段主要目的在于提高疗效的同时降低不良反应的发生率，可通过主要针对狼疮发病机制中的某个特殊阶段进行靶向性治疗来实现。正在开发许多新型疗法并在临床研究阶段中，主要包括以下几个方面：

　　2.4.1.B细胞耗竭。美罗华(Rituximab)和依帕珠单抗(epratuzumab)主要作用于特异性的B细胞表面抗原，促使B细胞耗竭。

　　Rituximab是一种B细胞表面CD20的单克隆抗体，是第一个通过FDA批准的用于临床治疗非霍奇金淋巴瘤的单克隆抗体。最近有研究表明Rituximab可以用于治疗抗肿瘤坏死因子α治疗无效的类风湿关节炎。一些小型临床实验已经证明，Rituximab可以用于治疗难治性SLE。为了达到完全的B细胞耗竭，应用Rituximab的剂量范围可能较大。

　　Epratuzumab是针对人类B细胞CD22的单克隆抗体，在一项开放性的Ⅱ期临床研究中，证明了Epratuzumab治疗SLE是有效的。进一步的临床研究还在进行当中。

　　2.4.2.诱导B细胞反应缺失或凋亡。阿贝莫司钠(abetimus)盐是双链寡核苷酸的四聚体，可以与DNA反应性B细胞(DNA-reactive B cell)结合，诱导B细胞反应性缺失或凋亡，从而导致循环双链DNA的产生减少。关于SLE肾损害的临床研究表明，abetimus具有较好的耐受性，并且对于持续低水平抗ds-DNA阳性的患者，也可以有效的预防肾损害的复发。

　　2.4.3.B细胞生存抑制剂(inhibition of B cell survival)。B细胞活化因子(BAFF)和B细胞刺激剂(BlyS)可以调节B细胞的生存和成熟，是TNF家族的成员之一。贝利单抗(belimumab)是一种B细胞活化因子的单克隆抗体，在动物模型中可以识别BlyS、减少B细胞的增殖和分化，但一项Ⅱ期临床试验却没能证明belimumab的效果。然而，对于抗ds-DNA阳性、C3降低的SLE患者，belimumab可以有效的降低疾病的活动度。因此，需要进一步完善Ⅲ期临床实验来证明其效果。

　　2.4.4.抑制协同刺激、相互作用。树突细胞或抗原表达细胞与天然免疫相关，因此在炎症的开始和维持阶段中扮演着重要角色。这些细胞也具有协同刺激、活化初始T细胞的功能。Abatacrpt是一种CTLA4-Ig的融合蛋白，CTLA4-Ig和树突状细胞B7分子(CD80/CD86)结合，可以阻止协同刺激分子CD80/CD86与T细胞表面的CD28分子结合，从而干扰了初始T细胞活化的信号传导以及接下来的B细胞活化。

　　B细胞表面的CD20和T细胞的CD40配体(CD40L)之间的相互作用对于B细胞活化和抗体生成是必不可少的。目前，已经在动物模型中研究了阻断CD40-CD40L之间的相互作用。然而，在临床研究没有显示出阻断CD40-CD40L之间的相互作用可以达到治疗的效果。

　　2.4.5.细胞因子的阻断和抑制作用。肿瘤坏死因子α抑制剂(如etanercept，infliximab，adalimumab)，已经成功的应用于类风湿关节炎、银屑病关节炎的治疗。一项关于SLE的小型开放研究表明，irliximab可以显著的改善难治性狼疮肾炎的病情。然而，抗肿瘤坏死因子α治疗机制与自身抗体产物相关，特别是抗ds-DNA抗体。尽管RA患者在应用肿瘤坏死因子α抑制剂治疗过程中诱导出现这些自身抗体是很普遍的，但是与狼疮样综合征关系不大。抗肿瘤坏死因子α治疗和许多脱髓鞘类疾病相关。我们需要进行临床对照研究来评价肿瘤坏死因子α阻滞剂应用于SLE的长期的安全性和有效性。抗肿瘤坏死因子仅治疗的抗炎作用提示可以短期应用于狼疮性肾炎的诱导治疗，从而不会受到自身抗体产物的长期影响。

　　IL-10是一种细胞因子，它是SLE发病机制中的特有因子。一项小型开放性试验研究了6例狼疮患者应用鼠单克隆抗体来拮抗IL-10，结果表明应用鼠单克隆抗体可以改善皮肤和关节的症状，但所有的患者体内都形成了抗鼠单克隆抗体的抗体。

　　IL-6是另一个促炎性细胞因子，它由巨噬细胞和T细胞分泌，具有广泛的生物活性，可以介导免疫调节和自身免疫病中的炎症。它还可以诱导B淋巴细胞最终分化为浆细胞，诱导T淋巴细胞分化为效应细胞。IL-6在狼疮性肾炎中高度表达。在老鼠模型中，虽然IL-6延迟了狼疮性肾炎的发展，但是它促进了病情活动。tocilizumab是一种人单克隆抗体，可以拮抗IL-6的受体(包括膜型受体和分泌型受体)，以阻断IL-6的信号传导。一项关于阻断IL-6的开放性研究正在进行。

　　SLE患者的血清中IFN-α是升高的。IFN-α和B淋巴细胞减少、生殖中心分化、抗体形成、浆细胞的形成、树突细胞的活化、狼疮免疫的特点均相关。应用IFN-α治疗可以出现狼疮样表现，从而表明了IFN-α和狼疮的发病相关。IFN-α调节可能成为另一种SLE靶向治疗的方法。

　　2.5.中医疗法：有调节及增强免疫功能，扶正祛邪及抗炎等作用，用于中西医结合治疗。单味中草药有雷公藤、昆明山海棠。中医辨证论治在急性期为毒热炽盛型，治则为清热解毒、凉血养阴，用药有生地、元参、赤芍、石斛、生石膏、知母、白茅根、水生角等。亚急性期为气阴双伤型，治则为养阴补气、活血清热，用药有党参、黄芪、沙参、生地、元参、丹皮、玉竹、莲子心、当归、红花、郁金等。有肾炎及肾病综合征者为脾肾双虚型，治则为温补脾肾、调和阴阳，用药有附子、白术、茯苓、山药、熟地、泽泻、紫河车、党参、淫羊藿、菟丝子等。缓解期可服中成药六味地黄丸。

　　3.预后：

　　SLE患者的预后与多种因素有关，包括是否累及重要脏器、损伤程度、是否接受正规治疗及患者依从性等。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

　　由于医疗科学技术的发展，早期诊断技术日趋完善，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用和支持治疗的加强，SLE预后大为改观0 20世纪40年代平均生存时间3.25年;50年代6.5年;80年代以后5年生存率为90%以上;近年来报道10年存活率可达85%，已有不少人生存期超过20年，甚至35年以上。

　　影响预后的主要因素主要包括：

　　3.1.早期诊断是改善预后的关键。SLE累及了全身重要脏器，并当出现功能下降时才被确诊，那么不管治疗措施多么有力，可能也无济于事。因此早期诊断非常重要。

　　3.2.早期合理正规治疗是狼疮预后的关键因素，如何正确选用激素，包括给药时间、给药剂量及方法。及时的免疫抑制剂的应用大大改善了狼疮的预后，特别是对狼疮肾炎有极大的影响。

　　3.3.肾脏损害的程度是判断狼疮预后的主要指标，因此肾活检病理检查对于判断预后非常重要，肾衰竭是狼疮死亡的第二大原因。

　　3.4.多系统损害，如肺动脉高压、肺纤维化、脑病、心功能受损等也是影响系统性红斑狼疮预后的因素。激素及免疫抑制剂的广泛应用使死于狼疮的患者越来越少，而死于狼疮并发症的人越来越多。感染是狼疮最常见的并发症，所以如何控制和预防SLE的感染，会很大程度影响狼疮的预后。

　　总之，早期诊断和合理治疗是改善SLE预后的关键。