有机磷杀虫药中毒 （有机磷杀虫药中毒,农药中毒）

　　1.有机磷杀虫药中毒的治疗概要：

　　有机磷杀虫药中毒病情重笃，变化多端，抢救工作必须争分夺秒。立即将患者撤离有毒环境，脱去染毒衣物。同时在胃黏膜皱襞的毒物是不容易被排空的。当胆碱酯酶复活剂无效或酶已老化时，可采用换血疗法。重型，立即建立人工气道，机械辅助呼吸，维持气道通畅。

　　2.有机磷杀虫药中毒的详细治疗：

　　2.1.有机磷杀虫药中毒的预防：

　　2.1.1.农药生产企业应严格执行《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》(中华人民共和国国务院令第352号)。

　　2.1.2.广泛开展安全合理使用农药知识教育，是降低农村农药使用人员中毒的关键，要做到正确选购、保管农药，科学配制、施用农药，注意防护和轮换使用农药，以及废弃农药、容器的安全处理。

　　2.1.3.有机磷生产单位应实现生产设备机械化、管道化、密闭化和自动化，配置有效的通风装置;及时检修生产设备，杜绝跑、冒、滴、漏现象;此外，还应定期检测、评价车间空气中有机磷浓度，使其符合国家卫生标准。

　　2.1.4.作业工人应正确使用个人防护用品;在运输、销售过程中必须遵守《农药储运、销售和使用的防毒规程》的规定，专车、专船装运，不能与粮食、食品混装，并专库储存。

　　2.1.5.生活性中毒的预防关键在于加强农药销售等流通环节的管理。培养专业化植保队，改变目前家家打药、户户存药的混乱局面。

　　2.2.有机磷杀虫药中毒的治疗：

　　有机磷农药中毒病情重笃，变化多端，抢救工作必须争分夺秒。

　　2.2.1.清除毒物 立即将患者撤离有毒环境，脱去染毒衣物，对沾有毒物的皮肤，立即用微温的肥皂水或淡碱水或1%～5%碳酸氢钠溶液彻底洗涤。眼睛内溅有毒液时，可立即用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。对口服中毒者，立即进行彻底有效的洗胃，这是抢救成功与否的关键环节，以前的提法是服后6小时以内应洗胃，目前认为，无论中毒时间长短，病情轻重，均应洗胃即使中毒已达24小时仍应进行洗胃，并且要反复清洗，务求达到彻底清洗。因为有机磷进入化道后，由于保护性反应，加上阿托品的作用，胃排空时间延长，

　　同时在胃黏膜皱襞的毒物是不容易被排空的，如不能及时、反复彻底的洗胃，则毒物将继续不断地被吸收而加重中毒症状。有关文献报道：中毒20小时后呼出的气味仍有敌敌畏昧，而另一报道为一服毒的患者，ll天后胃肠道内仍有敌敌畏和人蒜臭味。也有报道治疗已4天，症状仍有反复，再次洗胃，仍有敌敌畏的大蒜臭味。最后是手术切开直视洗胃才彻底。洗胃方法有胃管洗胃、切开洗胃、导泻与洗肠。其中胃管洗胃最常用，并尽量选择较粗的胃管且有多个进出水孔以防堵塞，插入深度以50 cm左右为宜，太深有可能滑进幽门而起不到洗胃作用。病人最好是左侧卧位，头低位，反复进行，然后变动体位洗胃。每次注入量以300～500 mL为宜，过少延误洗胃时间，过多易使毒物进入小肠，增加毒物吸收。液体温度以25℃～30℃为宜，因温度太低会引起寒战，过热则使黏膜血管扩张而加速毒物吸收。洗胃液总量需用l5000～20000mL，以洗胃液澄清透明为度。洗胃液以清水或生理盐水洗胃最合适。由于危重型有机磷农药中毒时，掇入量大、时间久，故首次洗胃后应保留洗胃管l2～24小时，每隔2～4小时吸出胃内容物后，再用上述洗胃液2000mL反复冲洗。洗胃后给予大量药用炭(活性炭)和硫酸镁(30～60g)导泻，昏迷者不宜用硫酸镁，以硫酸钠为宜。此外，如果服毒前是饱食的，应先行催吐，将胃内容物吐出后再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失败。对于饱餐服毒或昏迷抽搐或喉头水肿及食道贲门口痉挛水肿或胃管反复堵塞及服毒量大者可行切开洗胃。

　　2.2.2.解毒药物的应用 目前常用解毒药物有两大类：抗胆碱剂和胆碱酯酶复活剂。

　　抗胆碱药：阿托品可拮抗乙酰胆碱对交感神经和中枢神经系统的作用，减轻毒蕈碱样症状及中枢抑制，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。治疗原则是早期、足量、反复使用，迅速达到阿托品化，并进行维持量治疗。在用药过程中应密切观察患者瞳孔大小和全身反应，随时调整用药时间和间隔。阿托品化的表现是瞳孔散大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心跳加快，肺部湿啰音消失。出现上述表现应减少阿托品的剂量，或延长给药时间，一般维持用药至症状消失24小时后才可停药。如出现瞳孔显著散大、颜面绯红、神志模糊或狂躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留等症状，提示阿托品中毒，应停用阿托品。

　　轻度中毒：阿托品1mg，皮下注射或口服，每1~2小时1次。“阿托品”化后每4～6小时0.5mg皮下注射，或0.3～0.6 mg口服。

　　中度中毒：阿托品2~4 mg静脉注射，以后每15~30分钟重复1次。“阿托品化”后改为每2~4小时0.5～1mg静脉注射。

　　重度中毒：阿托品5~10mg静脉注射，以后每10~30分钟复1次。“阿托品化”后改为每1～2小时0.5~2 mg静脉注射。长托宁是一种新型抗胆碱药，具有选择性M1、M3和N1、N2受体拮抗作用，对中枢和外周均有很强的抗胆碱作用，而对M2受体无明显作用，可有效避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致心动过速与阻断突触前膜M2受体调节功能，且半哀期长达10.34小时，抗胆碱作用持续时间长，简单易行，安全可靠，起效快，疗程短，治愈率高，用药次数和用药最少，临床疗效明.显优于阿托品。用法：根据病情轻、中、重分别肌注2mg、4mg、6mg。30分钟后酌情再给予首次剂量的半量。

　　胆碱酯酶复活剂：有机磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活力。而胆碱酯酶复活剂可使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活性，具有水解乙酰胆碱的能力。胆碱酯酶复活剂对抗烟碱样毒性作用较明显，与抗胆碱药合

　　用可增强解毒效果。胆碱酯酶复活剂的使用应做到：①早期使用;②首次足量;③重复使用;④联合应用。

　　解磷注射液：疗效迅速、效佳。轻度中毒1/2～1支，肌注。中度1～2支、重度2～3支，静脉注射。1/2～1小时后复查胆碱酯酶活力，若未恢复到60%以上，则中度中毒1支，重度中毒2支，肌注。 1～2/小时后再复查胆碱酯酶活力，以确定是否再重复应用。

　　氯磷定：轻度用0.25～0.5 g，中度0.5～0.75 g，肌注。重度0.7 5～1 g，静脉注射。视病情于1/2～2小时后可按原量重复1次。

　　解磷定：轻度0.4 g，中度0.8～1.2 g，重度1.2～1.6 g，静脉注射。

　　双复磷：轻度0.125～0.25 g，肌注。中度0.5 g，肌注或静脉注射。重度0.5～0.7 5 g，静脉注射。视病情于1/2~2小时可按原量重复1～3次。

　　注意事项：胆碱酯酶复活剂系肟类化合物，在碱性溶液中可水解产生具有剧毒的氰化物;用量过大、注射过快或未稀释注射会抑制肌肉一神经传导、抑制呼吸，类似有机磷中毒。有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。

　　2.2.3.换血疗法 当胆碱酯酶复活剂无效或酶已老化时，可采用换血疗法。其适应证为：

　　昏迷已超过1天或更长的病人;

　　使用大量阿托品而无法减轻的危重病人;

　　已知对胆碱酯酶复活剂反应差的病人;

　　已知酶已老化或需迅速提高胆碱酯酶活性的病人。

　　方法：一般在400 mL为一换血单元，可先放血后输血，也可边输边放，每换400mL后观察2～4小时，如无效则再换400mL。换血后，血胆碱酯酶活性明显增高，阿托品用量明显减少，绝大多数垂危的病人经换2个单元血后即可获救。换血疗法也可防止反跳。

　　2.2.4.血液灌流( hemoperfusion，HP) 是利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物等致病因子的常用血液净化疗法，对脂溶性高且易与蛋白结合的毒物有较好清除作用。国外报道，HP 2小时，血流量100～150ml/min，对有机磷的清除率约为88ml,/mino国内多篇临床报道认为HP对AOPP有肯定治疗效果，对阿托品超敏、阿托品耐受、阿托品中毒等特殊病例尤有独特疗效。但HP只能清除毒物，无法改变毒效应，所以其应用越早越好(最好在中毒后12小时内使用)。用法：树脂或活性炭灌流器，血泵流速开始100～150 ml/min.逐渐增加到150～200 ml/min，每次1.5～2小时;肝素抗凝(4%肝素盐水冲洗灌流器及血路，肝素首剂20～40mg，追加量5mg/30min，iv;有出血倾向者用低分子肝素钙);一般1次/24小时内，必要时可追加1次. HP可与血液透析并联使用，对合并水电平衡紊乱、肝肾功能损害者效果更佳。

　　2.2.5.血液净化疗法 严重有机磷中毒，特别是就诊较晚的病例，经上述治疗后常难奏效，中毒本身及长时间的昏迷引起的各种并发症常可致命，借助换血、血液灌流、血浆置换等血液净化技术，从血液中直接迅速去除毒物，可减少毒物对组织器官的损害，输注鲜血可补充胆碱酯酶，因此，被认为是积极的疗法，可降低病死率，有条件时采用。

　　2.2.6.对症支持治疗 重点为镇静、保持呼吸道通畅、合理给氧、严密心电监护、保护肝肾功能、维持水电解质平衡、积极防治肺脑水肿等，如：

　　烦躁者可给予安定10mg肌注，4～10小时后可重复一次(有呼吸抑制的慎用)，安定除镇静作用外，还有保护神经肌肉接头的作用。

　　肾上腺糖皮质激素对于防治脑水肿有较好疗效，对肺水肿与阿托品也有辅助治疗作用。

　　七叶皂甙钠有抗渗出、减轻脑水肿的作用，用法20～30mg，加入液体静脉点滴。

　　6-氨基己酸，可抑制组胺释放，减低血管通透性，可辅助治疗肺水肿，用法为l0g加入10%葡萄糖液250ml中，1.v.drip，1小时内给半量，以后lg/ho

　　消化道出血可给予奥美拉唑(omeprazole)、凝血酶等。

　　其他：抗氧化剂，如大剂量维生素C、还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸等;还可使用营养保护心肌药物。

　　急性轻度和中度中毒治愈后，1～2个月内不宦接触有机磷杀虫剂;重度中毒治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。

　　2.2.7.反跳的防治 急性有机磷农药中毒经治疗明显好转或基本缓解后，再度出现中毒症状或突然死亡，称反跳。其原因主要是停药过早，或洗胃不彻底，未能阻断毒物继续作用的途径，此外过分依赖“阿托品化”，未能继续密切监测血胆碱酯酶活力的变化，以及观察病人体征的变化来调节阿托品的用量。反跳的临床表现：与中毒初期相似，首先出现毒蕈样症状，并发展为急性肺水肿，或仅表现为晚发性肺水肿和呼吸衰竭，或恶性心律失常。反跳前常有一些先兆症状，如食欲不振、唾液增多。皮肤微汗、瞳孔缩小、精神萎靡、面色转白等。治疗措施有再次清除毒物、重新阿托品化等。阿托品单位时间内用量可参照初次阿托品化时的剂量。同时可加用东莨菪碱治疗。东莨菪碱可根据情况每次用0.9～4.5 mg，与阿托品交替静注，直至重新阿托品化，同时酌情用复活剂。重新阿托品化后，维持治疗的时间需更长些，更需加强护理和严密观察，以上措施效差时，应迅速进行换血或血液灌流疗法。另外在重症有机磷农药中毒病人的早期治疗中不可忽视激素的短期应用。激素除有利于防治肺水肿、脑水肿外，还可增强机体的应激能力。

　　2.2.8.中间期肌无力综合征的处理

　　轻型，密切观察，多于数日内白行恢复。重型，立即建立人工气道(气管插管或气管切开)，机械辅助呼吸，维持气道通畅，度过呼吸肌麻痹期患者可望恢复;一般自主呼吸恢复时间4～20天，出现自主呼吸后再逐步脱机，先试停观察0.5～2小时，以防病情反复;此外，气管插管或切开后呼吸道护理也非常重要。

　　轻型中间期肌无力综合征治愈后，1～2个月内不宜接触有机磷杀虫剂;重型中间期肌无力综合征治愈后，3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。

　　2.2.9.迟发性周围神经病的处理

　　治疗原则与神经科相同，可参照正己烷等有机溶剂所致周围神经病的治疗，并可给予中、西医对症和支持治疗，以及运动功能的康复锻炼。

　　迟发性多发性神经病人应调离有机磷作业，并根据恢复情况安排适当工作或继续休息疗养。

　　2.2.10.慢性有机磷中毒的治疗

　　长期接触有机磷者，若血液胆碱酯酶活力下降至正常的50%以下，或者出现症状时，即应停止接触，接受治疗。

　　阿托品0.3一0.6mg，每日3次日服。

　　停止接触毒物后，尽早注射氯解磷定2～3次，每次0.25～0.5g。

　　有精神症状、周围神经炎或肝、肾损害者，采取对症治疗。

　　2.2.11.治疗中需注意的几个问题

　　洗胃应注意的问题

　　洗胃时间越早越好，一般服毒6小时以内皆应洗胃，如昏迷4 8小时以上，抽出胃液和呕吐物中仍有蒜臭味，仍须彻底洗胃。

　　胃管口径要大，且应要有多个进出水孔以防堵塞而失败。掌握胃管合适深度，避免插管太深滑进幽门而起不到洗胃的作用。对插胃管困难的重度中毒者必要时紧急行胃造瘘洗涤，或手术切开洗胃。

　　洗胃液种类除敌百虫外均可用4%碳酸氢钠溶液洗胃，因为多数有机磷酸酯类均易在碱性环境中分解失效，但硫代硫酸酯类(3911、1059、1605、乐果、马拉硫磷等)中毒禁用高锰酸钾洗胃(因可氧化为毒性更强的对氧磷)。如暂不能确诊为何种有机磷中毒时用盐水或用清水洗胃，温度以32℃~3 8℃为宜，因温度太低会引起寒战，而过热则使黏膜血管扩张而加速毒物吸收。洗胃液总量可为5000～10000mL，甚至更多，以洗胃液澄清透明为度。

　　对于昏迷病人要防止胃管误入气管，洗胃时头偏一侧，避免误吸发生窒息。

　　洗胃后暂保留胃管，这样既可以方便观察，必要时还可再行洗胃。

　　应用阿托品应注意的问题

　　要早期、足量，力求短时间内达到“阿托品化”，如瞳孔散大、口唇皮肤干燥、颜面绯红、肺部啰音消失、心率增快、体温升高、腹胀、尿潴留及躁动等。阿托品化后改为维持量，并密切观察，以防用量不足或过量中毒。一般阿托品应维持3~7天或更长时间，以防“反跳”和“猝死”。

　　静脉给药以推注为主，不加稀释。这样既可快速达到阿托品化，又可便于观察。

　　应用胆碱酯酶复活剂应注意的问题

　　要早期、足量使用。中毒已超过3天或慢性中毒者，体内的乙酰胆碱酯酶已老化，复活剂难以使其复活。

　　勿2种或3种复活剂同时应用，以免其毒性增加。

　　复活剂用量过大，注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别加以注意。