急性盆腔炎 （急性盆腔炎,盆腔炎）

　　1.治疗概要：急性盆腔炎注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。急性盆腔炎常用的抗生素。抗生素的选用根据药敏试验较为合理。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。有人建议将腹腔镜作为诊断与治疗盆腔炎疾病的首选措施。也可通过中医治疗。

　　2.详细治疗：

　　2.1.预防：

　　2.1.1.作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。

　　2.1.2.严格掌握产科、妇科手术指征，作好术前准备;术时注意无菌操作，包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫术等常用手术;术后作好护理，预防感染。

　　2.1.3.治疗急性盆腔炎时，应作到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。

　　2.1.4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。

　　2.2.治疗：

　　2.2.1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

　　2.2.2.药物治疗近年新的抗生素不断问世，厌氧菌培养技术的进步及药物敏感试验的配合，临床得以合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌的控制，使急性盆腔炎的疗效显著。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8倍者)，可见急性盆腔炎的药物治疗占有重要位置。

　　抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下：

　　青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药;

　　头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，虽然对革兰阴性杆菌有抗菌作用，但由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药;第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低;第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱;

　　氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌;

　　大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体;

　　四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染;

　　硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染;

　　其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。

　　联合用药的配伍须合理，药物种类要少，毒性要小。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。

　　急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：

　　青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素每日320万～960万U静脉滴注，分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注;红霉素每日1～2g，分3—4次静脉滴注;庆大霉素1次80mg，每日2～3次，静脉滴注或肌内注射;阿米卡星每日200～400mg，分2次肌内注射，疗程一般不超过10日;甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。

　　第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，每日2～4g，分4次给予;头孢唑林钠每次0.5～lg，每日2～4次，静脉滴注。

　　克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合：克林霉素600mg，每8～12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250～500mg，1日3~4次;林可霉素每次300—600mg，每日3次，肌注或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合;长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。

　　第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢呋辛钠，每次0.75-1.5g，每日3次，肌注或静注。头孢孟多静注或静滴，每次0.5～lg，每日4次，较重感染每次1g，每日6次。头孢替安每日1～2g，分2～4次给予，严重感染可用至每日4g。头孢西丁钠每次1～2g，每日3～4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌)均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素lOOmg口服，每12小时1次。

　　第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物：头孢噻肟钠肌注或静脉注射，1次0.5～1g，1日2～4次;头孢曲松钠1g，每日1次静脉注射，用于一般感染，若为严重感染，每日2g，分2次给予;头孢唑肟每日0.5～2g，严重者4g，分2～4次给予;头孢替坦二钠每日2g，分1～2次静注或静滴。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素lOOmg，口服，每12小时1次，在病情好转后，应继续用药10～14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。淋病奈氏菌感染所致盆腔炎首选此方案。

　　哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日4～12g，分3～4次静脉注射或静滴，严重感染者，每日可用10～24g。

　　喹诺酮类药物与甲硝唑联合：喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100～200mg，每日2次，静脉滴注;氧氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注。

　　2.2.3.手术治疗下列情况为手术指征。

　　药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

　　输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

　　脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

　　手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素;若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

　　2.2.4.宫腔积脓的处理

　　老年妇女宫腔积脓的发生率随年龄的增长而上升。患者全身症状往往不明显，腹部可无明显肌紧张、压痛、反跳痛，B型超声波发现宫腔内液性暗区，双合诊检查发现子宫压痛。患者因绝经后多年，富颈狭窄、闭锁，宫腔内分泌物排出不畅，一般的抗生素治疗往往效果不佳。我院曾收治70多岁老

　　年宫腔积脓患者数名，经全身应用广谱抗生素数天后患者症状略好转，但仍持续腹痛，反复多次B型超声波宫腔液性暗区无明显变化，因宫颈及阴道穹窿明显萎缩，多次无法用探针插入宫颈管。后改探宫腔术前12h、6h于阴道内放置米索前列醇3片(每片200μg)，宫口明显松弛.经宫口插入一次性带气囊的宫腔造影管(直径约为0.4cm)，气囊充盈后固定于宫腔内，排尽脓液后用甲硝唑注射液反复冲洗宫腔，保留该引流管3d后患者症状迅速消失，必要时可取宫腔脓性分泌物做培养加药敏指导临床用药。

　　子宫内膜炎患者若有宫内节育器时，在全身症状改善后可取出宫内节育器，以利引流，特别是带尾丝的节育器，已引起不规则阴道流血时，应经适当消炎后取出。

　　2.2.5.腹腔镜治疗

　　由于手术治疗盆腔炎往往弊大于利，所以手术治疗几乎被淘汰。使用腹腔镜检查后，发现临床诊断盆腔炎与腹腔镜确诊的病例，只有68%的患者相符。因此，有人建议将腹腔镜作为诊断与治疗盆腔炎疾病的首选措施。

　　当患者病情比较复杂，怀疑有脓肿形成，且脓肿位置较高，不宜从后穹窿穿刺进入，或用药物治疗72h后，无效且加重，或者盆腔炎反复多次发作，无腹腔镜禁忌证时，皆可行腹腔镜探查术，同时进行诊断与治疗。探查时，首先明确诊断。判断病情，患者粘连一般都不致密，可作钝性分离。使用大量生理盐水将盆腔中的炎性分泌物、渗出物尽量冲洗干净。最后手术结束前可于盆腔内注入0.5%甲硝唑+庆大霉素液。术后加用抗生素，可得到满意效果。

　　2.2.6.中医治疗

　　湿热壅盛

　　主证：高热，寒战，腹痛拒按，带下黄浊，秽臭，口干，舌燥，恶心呕吐.舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，行气活血。 例方：红藤煎(经验方)。

　　常用药：红藤、紫花地丁、败酱草、蒲公英、银花、连翘、元胡、丹皮、制乳香、制没药。应急措施：双黄连粉针3g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。丹参注射液16ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

　　热毒内陷

　　主证：病情发展至危重阶段，或发病后迅速出现面色灰黯，四肢厥冷，汗出而喘，舌质红绛，苔灰黄，脉微弱或细数。

　　治法：清热解毒，回阳救逆。

　　例方：银翘、红酱解毒汤合参附汤。 常用药：银花、连翘、红藤、败酱草、薏苡仁、丹皮、栀子、赤芍、桃仁、元胡、川楝子、西洋参、熟附子。应急措施：参附注射液20ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。丽参注射液20ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。

　　瘀毒内结

　　主证：余热未除或低热起伏，神疲肢软，下腹胀痛拒按，腰酸纳差，大便燥结或溏而不爽，肛门坠胀，带下黄稠有臭味，小便黄赤短少，舌质红，苔黄或腻，脉细数。 治法：破瘀散结，清热解毒。 例方：棱莪消积汤(上海中医学院方)。

　　常用药：三棱、莪术、丹参、元胡、赤芍、丹皮、桃仁、红藤、败酱草。

　　应急措施：丹参注射液16ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注。 双黄连粉针3g加入5%葡萄糖中静脉滴注。