尿失禁 （尿失禁）

　　治疗：尽可能减少不必要的卧床以纠正诱因，治疗急性的神志模糊、通便、用雌激素治疗阴道炎或尿道炎，急性尿路感染时用抗生素，停用或替换致尿失禁的药物如安眠药、三环类抗郁药，精神抑制药、强利尿药、降压药及抗胆碱药等，纠正代谢紊乱。一般措施有限制体液摄入(尤其是夜司)，白天定时排尿，限制黄嘌呤如含黄嘌岭的咖啡或茶的摄入，注意会阴部的卫生及皮肤护理，避免褥疮及局部皮肤感染。治疗尿失禁除药物治疗外，有些病人宜手术治疗，如：前列腺切除手术，压力性尿失禁的修复术等，能收到较好的效果。有些病人可用行为疗法，生物反馈疗法或单纯的理疗。药物疗法的作用还未完全明确，许多药物的特异性不高，常有不良反应，限制了对老年人的应用。

　　1.非手术治疗：抗胆碱能类药物：普鲁苯辛7.5～15mg，3次/日或4次/日。每隔3～5天剂量递增一次，最后剂量可达105mg，4次/日。Oxy—butynin，2.5～5mg，3次/日或4次/日。

　　三环类抗抑郁药物：丙米嗪25mg，每晚睡前，以后每周递增25嘴，最大剂量可至150mg。停药时亦须剂量递减，数周后才可完全停药。

　　雌激素：2.5mg，1次/日。雌激素软膏，2g，涂敷阴道，1次/晚。用于经绝期前后的妇女。

　　尿道周围注射药物：注射的药物有：胶原、自体脂肪、Polytef等。

　　盆底肌肉锻炼：患者重复进行提肛、收缩会阴练习。

　　生物反馈：患者阴道内塞入不同重量的锥形物，保留并行走1分钟;然后保留1 5分钟，进行随意性的收缩盆底肌肉的练习，每天2次。疗程不定，每3个月随访一次。

　　电刺激从生理学的角度而言，电刺激治疗尿失禁的原理是：引起括约肌和盆底肌肉的收缩，反射性地抑制逼尿肌。前者用于治疗括约肌功能障碍，后者用于治疗逼尿肌不稳定或反射过强。由于传入神经的刺激闽低于传出神经的刺激阈，选择适当的电刺激参数，可以在不直接刺激肌肉的情况下，能使尿道括约肌的横纹肌部分及盆底肌反射性的收缩，从而反射性地抑制逼尿肌的收缩。提高电流强度，使其高于传出神经的刺激阈，使相关肌肉收缩。目前，正在研究尝试经阴道、会阴、直肠和胫后神经放置表面电极，内置电极刺激骶神经根等方法。

　　这些方法中，有慢性电刺激法，阴道或直肠内置人电极，每天电刺激时间6～24小时。但效果尚不肯定。

　　2.手术治疗：

　　2.1.膀胱尿道固定术(Marshal1一Marchetti-Krantz)

　　患者有压力性尿失禁，抬高阴道前穹窿则症状消失。注意排除逼尿肌不稳定、残尿量多和反射性膀胱功能障碍等情况。手术的目的是将尿道周围的阴道壁缝合于耻骨后，使膀胱和尿道进入盆腔。适用于Ⅱ型患者。

　　截石位，骨盆垫高。尿道内插人22F气囊尿管，下腹部正中切口或弧形横切口。

　　从耻骨后钝性分离膀胱壁，以气囊为标志，游离膀胱颈部和尿道近端，注意勿引起静脉丛出血。助手手指插入阴道帮助显露阴道壁。推开覆盖于膀胱顶部的腹膜。从膀胱颈部开始，沿尿道两侧以2.0可吸收线“8”;字缝合阴道壁组织，依次钳夹作好标记。由远及近，将上述缝针缝合耻骨骨膜。

　　打开膀胱，或者通过膀胱镜观察检查缝线是否累及压迫尿道或膀胱颈。助手手指抬高阴道壁，配合术者打结，将膀胱颈及近端尿道固定在耻骨上。将膀胱颈以上的膀胱壁与腹直肌缝合固定两针。切口引流手术后2天拔除，尿管保留5～7天。

　　2.2.开放阴道悬吊术

　　手术要点

　　患者体位及切口同膀胱尿道固定术。同法游离耻骨后组织，显露尿道两旁的阴道壁，确定膀胱颈的位置。游离膀胱颈及松弛的膀胱壁.使膀胱与阴道前壁分离。以1.0可吸收线缝合中段尿道两侧的阴道壁全层，勿穿透尿道和阴道粘膜(阴道内的手指作为引导)。再于膀胱颈以下同法缝合阴道壁。共缝合4针。然后将缝线穿过所对应的耻骨韧带打结，使尿道及膀胱壁抬高，但忌张力过大，勿挤压尿道、打结时阴道内手指抬高以协助打结。术后患者卧床休息，切口内之橡皮片引流条手术后2天拔除，16F尿管留置5～6天。

　　2.3.针穿法阴道悬吊术(Perevra_Raz)

　　适用于Ⅱ型压力性尿失禁患者。患者体位及切口同膀胱尿道固定术。尿道内留置16F尿管，缝线悬吊缝合分开小阴唇，阴道内置人重垂阴道拉钩以显露阴道前壁。阴道前壁粘膜下注射生理盐水，倒“U”;形切开阴道前壁，使“U”;形顶端位于尿道中段。向“U”;形切口周围潜行锐性分离阴道前壁，注意膀胱颈位置，切断尿道与盆内筋膜的联系。勿损伤膀胱尿道壁。进入耻骨后间隙。手指插入耻骨后间隙内分离，向后达坐骨结节。于“U”;形切口一侧以尼龙线缝合阴道壁全层(不穿透粘膜)，然后穿过膀胱颈旁的盆内筋膜深层，连续缝合3针，使缝合线呈螺旋形。于对侧同法缝合阴道壁。

　　紧贴耻骨上腹壁行小横切口.分离组织至腹直肌键膜。切口内插入双臂针，另手食指于阴部切口内耻骨后作为引导，露出针尖。将阴道壁缝合线两端分别穿入针孔内，退出双臂针，引出缝线。同法引出另一侧缝线。拔除尿管。膀胱镜下观察缝线是否穿透粘膜，是否用力牵拉缝线膀胱颈才能抬高。如否，则须重新缝合或完全游离阴道壁。

　　缝合阴道壁切口。腹壁切口内缝线打结。必要时再置人膀胱镜，观察打结时膀胱颈闭合程度。如有膀胱脱垂，可改用纵切口，修剪切除多余的阴道壁。术后留置尿管卜..2天。

　　2.4.膀胱颈管形化术(Tanagh()_Flocks)

　　适应证男女尿道上裂、尿道外伤、前列腺摘除术后尿失禁。

　　手术要点

　　男性取仰卧位，女性取截石位，儿童取蛙状位(双腿外旋屈曲)。尿道内留置16F尿管，膀胱内注入200mL生理盐水。取下腹正中纵切口或耻骨上横弧形切口。分离耻骨后间隙，显露前列腺中上部。女性显露盆内筋膜以上的尿道，注意勿损伤膀胱前壁。向侧方游离膀胱颈，注意保护直肠、阴道和血管神经束。紧贴膀胱颈选取边长约3cm的正方形膀胱壁，各顶点缝牵引线。

　　紧贴膀胱颈电刀纵形切开膀胱前壁全层，辨认膀胱三角区和输尿管开口。继续环形切开膀胱后壁，显露精囊和输精管壶腹。膀胱壁稍向上牵拉3cm左右。纵形切开正方形牵引线的两侧，形成一底部在上方的膀胱壁瓣。内翻该瓣包绕尿管，以可吸收线缝合形成管道。楔形切除部分膀胱颈组织，缝合使颈部缩窄。缝合关闭下方膀胱壁。将膀胱壁管道与缩窄的膀胱颈吻台，缝合完毕后统一打结。以可吸收线悬吊膀胱前壁(男性)或尿道旁之阴道壁(女性)于腹直肌键。

　　2.5.膀胱三角区管状化术(Guv Leadbetter)

　　适应证本法尤适用于儿童。尿动力学检查尿道闭合压低而逼尿肌顺应性正常。

　　手术要点

　　患者平卧位，下腹正中切口或横弧形切口。游离耻骨后间隙及膀胱颈部，打开膀胱，将双侧输尿管离断后分别上移3～4 cm，以粘膜下隧道法重新与膀胱壁吻合。输尿管内留置双J支架管。尿道缝牵引线，于膀胱颈部横断其前壁。沿输尿管嵴剪开膀胱后壁至原输尿管口一卜方1.5 cm。尿道内插入10F硅胶管。5—0可吸收线间断缝合膀胱粘膜，形成新的尿道。左右重叠缝合肌层加强新尿道壁。行耻骨上膀胱造瘘。术后2周拔除膀胱造瘘管。

　　2.6.阴道耻骨悬吊术

　　适应证

　　行尿动力学检查以确定患者的尿失禁源自尿道，逼尿肌收缩力正常。脊髓膨出患者往往兼有尿失禁和膀胱顺应性差两方面问题，除行悬吊术外，还须行膀胱扩大术。适用于Ⅲ型尿失禁。

　　手术要点

　　患者取截石位，消毒下腹部、会阴和阴道。尿道内留置24F气囊尿管，重垂拉钩显露阴道前壁。取下腹部横弧形切口，于耻骨上5cm横断腹直肌鞘12一l 5Cm，分别向上向下潜行分离之。横形切取l2cm×lcm前鞘组织条，其中段宽约2cm，以盐水纱布包裹备用。分离膀胱前壁和尿道至盆底。

　　阴道前壁纵形切口，于阴道粘膜下向两侧潜行分离，至耻骨联合下缘平面之耻骨后间隙。从耻骨上切口插入大弯钳，术者左手食指经阴道切口向上，引导钳尖紧贴耻骨后从尿道右侧的阴道切口引出，勿损伤膀胱。钳子夹住切取的前鞘条引出下腹切口，同法将前鞘条的另一端从尿道左侧引出下腹部切口。将前鞘条中段组织伸展开，并与尿道旁组织缝合固定口将前鞘条的一端与腹直肌前鞘间断缝合固定，提起前鞘条的另一端，调节牵拉尿道的张力，通过窥镜或尿动力学检查至尿道压力升至6～7cm水柱。将前鞘条与腹直肌前鞘间断缝合固定。行耻骨上膀胱造瘘。术后3天去除阴道内纱布和留置的尿管，患者练习间歇性导尿。

　　2.7.人工括约肌置人术

　　适用于Ⅲ型尿失禁患者，但并发症发生率较高。

　　术前准备尿流率检查排除尿路梗阻，膀胱有否残余尿：膀胱测压排除无抑制性膀胱;必要时行尿道测压;膀胱造影或膀胱镜检查选择人工括约肌袖套置入位置。既往膀胱颈部有手术史者，括约肌袖食忌置于该处。患有脊膜膨出及其他神经原性膀胱者，宜选用袖套经过特殊处理的人T括约肌。患者术前彻底洗浴，彻底纠正尿路感染，应用抗生素，进手术室后剃毛备皮，会阴、外生殖器(女性阴道)以碘氟消毒浸泡10分钟。限制手术室内人员数量和走动亡术中以稀释的抗生素液不问断地湿敷创面。

　　手术要点

　　膀胱颈部途径(适用于妇女儿童患者及希望保留生殖能力的男性患者)。患者取截石位。采取经耻骨后前列腺摘除术切口(男性)或膀胱尿道固定术切口(女性)。尿道内插入18F气囊尿管，手术区既往有创伤手术史者，留置肛管(男性)或阴道内填塞纱布(女性)便丁术中判断游离平面。钝性分离出膀胱颈部与其下方组织(直肠或阴道)之间目的间隙。向两侧推开血管神经束，手指伸人其内触摸了解尿管、前山。的三角区和后方输精管的关系。将三角区与输精管分开，套人索带牵拉显露术野并起到止血作用。

　　拔除尿道内气囊尿管，大弯钳从膀胱颈后穿过引出带子，带子环绕尿道，测量尿道周长。带子上缘应齐前列腺近端(男)或稍越过膀胱颈(女)。用尺寸合适的人工括约肌的可扩充袖带替换围绕尿道的带子，并将袖带围绕尿道扣紧。从腹股沟管穿人大弯钳，将连接袖带的管道和储水囊引出至腹股沟管。经腹股沟管向阴囊钝性分离形成通道，将泵推人阴囊。调节储水囊内压力使恰能维持控尿水平。

　　2.8.阴道前壁折叠术

　　适应于阴道前壁松弛，膀胱壁脱垂，伴有尿失禁者。

　　手术要点

　　患者取截石位，尿道留置14F气囊尿管。纵形切开阴道前壁，上起自阴道前穹窿，下止于尿道外口。于阴道内外层粘膜之间找到正确的无血管平面分离，尤其注意接近膀胱颈部的尿道周围，一则该处组织致密;二则血运丰富。