转移性肝癌 （转移性肝癌,肝癌）

　　1.转移性肝癌的治疗概要：

　　转移性肝癌包括局部治疗、化学治疗、生物治疗及导向治疗等综合治疗方法应用于临床，约95%的病人需要接受全身或局部化学治疗。使肝转移癌的治疗前景充满希望。全面评估病情以提供最佳治疗方案，并严密监测预后。

　　2.转移性肝癌的详细治疗：

　　转移性肝癌的治疗：

　　肝转移癌的治疗在近十年里得到很大的进步。随访制度的完善、血清标记物的检测和新的影像学技术的应用提高了肝转移癌的早期诊断，其生存率也得到适当的延长和提高。新的手术方法不仅有效地减少术中出血，而且进一步提高了手术成功率。包括局部治疗、化学治疗、生物治疗及导向治疗等综合治疗方法应用于临床，使肝转移癌的治疗前景充满希望。

　　2.1.手术切除治疗

　　2.1.1.手术方法：肝转移癌切除手术原则上不需行扩大切除，因肝段切除或半肝切除不能改善生存的时间。手术范围主要取决于转移癌的体积和病灶的数目以及与肝静脉、肝内胆管系统的关系，切线应距肿瘤2cm左右。

　　肿瘤局部切除：肝转移癌局部切除手术适用于癌径小于3cm以及病灶数目不超过4处的病人。此类手术远期疗效与标准和肝叶切除相似。由于切除范围有限，手术比较安全、可靠，对病人侵扰小，术后恢复较快。对于位置较深或紧邻肝静脉的病灶，即使癌径不大，也应施行肝段或肝叶切除术。

　　肝段或肝叶切除：对于局限于1～2段内或某一叶的转移性肝癌可施行肝段或肝叶切除术。一般说来，患肝转移癌病人的肝脏较少合并肝硬化，对肝切除手术的耐受均优于原发性肝癌患者。

　　多发肝转移癌切除：通常肝转移癌为多发或弥漫性发生并累及全肝，能接受切除手术者所占比例不高(20%~30%)。原则上转移癌灶不超过5处，累及范围不超过两叶，仍可施行切除术，但对剩余健康肝脏的功能在术前应有精确的估计，以免术后发生肝功能衰竭。应尽可能多地保留正常肝组织。

　　再次切除手术：在肝外其他部位无转移时，肝转移癌术后复发仍可考虑手术再次切除癌灶。通常认为，复发性肝转移癌皆为弥漫性，但仍有部分病例复发癌灶仅局限在一叶肝组织内并存在切除的可能性。再次切除手术所应遵循的原则与第一次相同，但手术却比首次困难得多、复杂得多，并发症发生率高达50%。

　　2.1.2.手术切除治疗的适应证

　　病人全身情况比较好，心、肺、肝、肾功能均在正常范围。

　　原发病灶能够切除或已经切除。

　　肝脏转移性病变为单个结节或病变的范围较小。

　　肝外病变被排除(包括无原发病变复发的迹象)。

　　转移性肝癌来自于结直肠癌手术后。

　　在充分考虑和权衡手术后的生存率及手术的危险性以后。

　　手术医生有一定的肝脏外科治疗经验，能胜任各种类型复杂的肝脏手术。此外，术前分期至为重要，因个别病例虽然肝转移仅为单个，但已有全身转移，故不应手术切除肝转移灶。

　　2.2.局部治疗手术切除虽然是治疗肝转移癌的首选方法，但大多数病人就诊时发现肝转移癌灶已不能切除，特别是弥漫性发生者，更无根治性切除的可能。近年来，局部治疗已广泛应用于临床，在延长肝转移病人生存期、改善病人生活质量等方而起到重要作用。

　　2.2.1.肝动脉结扎：作为一种姑息性的治疗方法，肝动脉结扎不仅适用于原发性肝癌，也适用于转移性肝癌。选择性肝动脉结扎效果更理想，手术死亡率约为10%。术后观察到约30%的病人癌灶明显坏死、液化或缩小。

　　2.2.2.微球栓塞：生物降解微球作为丝裂霉素的载体应用于肿瘤的治疗。直径为40μm的生物降解微球可经动脉注射，药物微球可减少肿瘤血供80%~100%，局部细胞毒药物并有缓释作用。药物微球治疗后并发症有发热、腹痛、恶心和呕吐等。严重的并发症有急性胰腺炎和急性胆囊炎。大量文献报告，将化疗和导向治疗(单克隆抗体携带细胞毒药物和同位素)结合起来治疗肝转移瘤具有一定疗效。

　　2.2.3.激光治疗：低功率(0.5~5.0W)的激光束产生高温可用于肝转移癌治疗，既可在手术时直接烧灼肿瘤，也可在超声引导下照射肿瘤，通常应用Na: YAG激光。不适于大或深的转移灶及靠近血管或胆管区的肝转移，仅适用于表浅的孤立的小转移灶。

　　2.2.4.微波固化：目前使用微波加热固化治疗转移性肝癌在技术上还存在着一些问题。如微波天线的形状和长度如何适应肝脏不同部位的转移灶;靠近天线部位内大血管和胆管对热疗十分敏感并易受损，多发转移灶很难接受，所以，微波固化治疗与其他治疗结合起来，疗效更佳。

　　2.2.5.冷冻治疗：先游离肝脏，棉垫保护周围组织，插入8~12mm冷冻探针。近肿瘤边缘的正常肝组织置入一检测温度计。经-196℃液氮治疗中可用B超监测治疗效果。一些转移灶经冷冻后常可切除，组织学检查发现，冷冻治疗后癌灶发生坏死，疗效确定。这种治疗方法适于多发性或处理困难的转移或复发灶。

　　2.2.6.乙醇注射：将无水乙醇注入肿瘤中心，依靠自身弥散作用分布到整个肿瘤，可导致肿瘤细胞脱水、血管栓塞，最后肿瘤发生坏死。这种方法仅适用于转移灶较少、肿瘤直径小于3cm的病人。肿瘤直径3~5cm时，注射量以8~10ml为宜。随着肿痛直径增加，注射也相应增加，但每次注射不宜超过20ml。无水乙醇注射后常见的并发症有有腋下疼痛、出血等。

　　2.3.化学治疗 虽然外科手术治疗是肝转移癌的首选疗法，但仅有5%~10%的病人能获得根治，还约95%的病人需要接受全身或局部化学治疗。化疗的意义旨在控制肿瘤生长，尽可能延长病人的生存期，缓解病人疼痛等症状。

　　2.3.1.全身化疗：肝脏转移癌的全身化疗是一种姑息性化疗。其他脏器肿瘤发生肝转移后均属Ⅳ期(淋巴瘤肝脏受累不包括在内)，因此，大多数病人预后差。

　　胃肠道癌肝转移：胃肠道癌肝转移较其他肿瘤常见，且治疗效果较其他肿瘤肝转移为好。在全身姑息性化疗中，5-FU列首选药物，约5%~15%的病人有效。单独使用FU类药物作用有限，将5-FU与叶酸(CF)联合应用，CF具有促进5-FU代谢为FdUMP和增加对胸腺嘧啶核苷酸合成抑制的作用，CF被视为5-FU的增敏剂，联合用药可使有效率达30%，平均生存期12个月。但有研究证明，联合化疗总体治疗效果不优于5-FU单独给药。

　　乳腺癌肝转移：乳腺癌肝转移行化疗者多是二线或三线化疗，大多数病人已接受过术前的新辅助化疗和(或)手术后的辅助化疗，并且有部分病人同时合并其他脏器转移。多柔比星是治疗乳腺癌最有效的药物，如作为一线治疗有效率为50%，和其他药物联合疗效增高不明显。临床常用化疗方案中含多柔比星者较不含多柔比星者效果好。

　　肺癌肝转移：肺癌肝转移亦较常见。肺癌大体分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，小细胞肺癌属化疗敏感的肿瘤，临床常用方案对初治者有效率可达90%。临床常用药物为VP-16与顺铂合用，二者同时应用临床验证有协同作用，是治疗小细胞肺癌首选方案。VP-16的不良反应为直立性低血压和脱发，一般不影响治疗。其他方案有CAP方案、COA方案、EAP方案等。非小细胞肺癌肝转移是比较难治的疾病，因非小细胞肺癌对化疗不敏感，尤其是腺癌容易早期发生转移。一般常用的化疗方案有效率约40%左右，近年来，由于新药不断应用于临床，使化疗的有效率提高至60%左右。

　　2.3.2.局部化疗

　　肝动脉插管化疗：此疗法不仅用于原发性肝癌，同样适用于转移性肝癌。目前，临床应用皮下埋置的一种药物输注装置(DDS)，使这种治疗变得简单得多。肝动脉插管化疗的疗效明显优于全身化疗，肝转移癌的治疗有效率由44%提高到61%，2年生存期由10%提高到22%。肝动脉插管常用的化疗药物有5-FU、丝裂霉素、顺铂、卡铂、多柔比星等，化疗药物的剂量视病人的体质情况、体表面积等决定。

　　化学栓塞疗法：化学栓塞治疗的具体方法即将多种化疗药物(通常为ADM、DDP或MMC)与某一种栓塞物(明胶海绵、淀粉微球和碘化油等)混合后选择性注入肝动脉。治疗后既可以造成癌组织急性缺血，又可以使局部药物浓度保持一定的浓度杀死癌细胞。体循环中的药物浓度要比癌组织中低很多(约下降44%)。药物可在癌组织中滞留数周，与癌细胞的作用时间明显延长。化学栓塞治疗术后应给予补液和抗生素4~6天，最常见的并发症有肝区疼痛、发热、恶心、呕吐等。对症处理后1~2周症状可缓解。

　　门静脉化疗：肝内的微小转移性肝癌病灶主要由门静脉供血、为了消除术中探查或术中超声不能发现的微小癌灶，经门静脉注入化疗药物可达到此目的。门静脉的灌注化疗对肝转移癌的治疗是十分必要的，常与肝动脉结扎或肝动脉插管化疗相结合。

　　2.4.放疗 肝转移癌很少选择放疗，放疗常造成正常肝组织损害、胆管纤维化或肝坏死等并发症，且治疗费用昂贵，使临床应用受到限制。

　　2.5.其他治疗

　　2.5.1.免疫基因治疗：免疫基因治疗就是通过基因转染技术，将免疫调控因子或HLA基因导入肿瘤组织，增强肿瘤细胞的免疫原性，提高机体对肿瘤细胞的特异杀伤活性。

　　细胞因子基因导入肿瘤细胞：IL-2和IL-12均是T细胞生长因子，可以提高机体免疫效应细胞对肿瘤的非特异杀伤活性，是免疫基因治疗常用的目的基因。腺病毒具有亲肝细胞的特点，故以复制缺陷型腺病毒为载体对大肠癌肝转移进行免疫基因治疗，颇受关注。

　　2.5.2.抑癌基因治疗：癌的发生是一个多基因、多步骤综合作用的结果，与多个癌基因的激活和抑癌基因失活有关。 p53基因是一种细胞增殖的负性调节因子，调控细胞的生长与分化。大约50%的人类肿瘤有p53基因的突变与缺失，所以，人们尝试将野生型p53基因直接导入肿瘤细胞使其恢复肿瘤抑制因子活性。并且，野生型p53基因功能恢复还可提高肿瘤对化疗和放疗的敏感性。野生型p53基因复制缺陷型腺病毒(SGH258500)经肝动脉注射治疗大肠癌肝转移已进入临床Ⅱ期。

　　2.5.3.抗血管生成治疗：肿瘤生长和转移是一个依赖于血管生成的过程。肿瘤血管形成是由肿瘤细胞和(或)肿瘤浸润炎性细胞如巨噬细胞或肥大细胞产生的促血管形成因子所介导。近年来，抗血管形成基因治疗被广泛应用于各种肿瘤治疗中。

　　总之，若肝脏出现转移灶，应内科、外科、肿瘤科医师共同拟定治疗方案，全面评估病情以提供最佳治疗方案，并严密监测预后。