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乙型肝炎病毒相关肾炎的治疗

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　　1.乙型肝炎病毒相关肾炎的治疗概要：

　　乙型肝炎病毒相关肾炎可通过抗乙肝病毒治疗，提高机体的免疫清除能力，以α-干扰素为代表。治疗慢性乙肝的核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦。糖皮质激素治疗乙肝扣关性肾炎，可使部分患者病情缓解。肝功能异常者，可选用降酶护肝药物。

　　2.乙型肝炎病毒相关肾炎的详细治疗：

　　治疗

　　乙型相关性肾炎是一种慢性进展性疾病，可以导致慢性肾功能衰竭，因此对疾病应予积极治疗。目前对乙肝相关性肾炎的治疗着重于抗乙肝病毒治疗，糖皮质激素的使用尚存争议，而对免疫抑制剂多不主张使用。

　　2.1.抗乙肝病毒治疗

　　2.1.1.抗乙肝病毒治疗的有效应答，可使其发病的乙肝相关性肾炎的病变随之好转，抗病毒治疗在乙肝相关性肾炎治疗中占据主要地位。慢性乙型肝炎的基本发病机制是：病毒复制活跃和机体免疫系统激活对病毒的清除，从而导致肝细胞炎症、坏死和纤维增生。目前抗病毒治疗主要作用于两个方面：

　　提高机体的免疫清除能力，以α-干扰素为代表;

　　直接抑制病毒，以拉米夫定等核苷类药为代表。慢性乙肝治疗应答指：HBeAg阴转或HBAg/抗HBAb血清转换、血清HBV-DNA无复制(PCR定量法病毒载体<105拷贝/ml，可作为抗病毒治疗的疗效评价指标)。

　　2.1.2.α-干扰素

　　α-干扰素并不直接杀灭或抑制病毒，而是作用于靶细胞的受体，激活细胞的抗病毒和免疫调节机制，发挥疗效。经20年的临床应用，该药已被证实是行之有效的抗病毒药物，它能清除血清中的乙肝病毒、改善肝组织病变与肝功能，并能使其并发的乙肝相关性肾炎好转，适用于有HBV复制的活动性慢性乙肝患者。常用方法：成人IFN-2α-300万~500万u，肌内注射，3次/周×24周;儿童 IFN-2α500万u/m2(最大剂量300万~500万u)。肌内注射，3次/周×24周。治疗前谷丙转氨酶升高(100U/L以E)、肝脏病变活动、血清HBV-DNA低水平者，一般疗效较好;而婴幼儿、感染长久而症状不明显者、男性患者、亚裔患者及HBAg阳性的慢性乙型肝炎患者，治疗效果相对较差。若规律用药，干扰素可使50%以上的慢性乙肝患者达完全治疗应答，加大剂量及延长疗程可以提高治疗应答率，但大剂量会增加患者对不良反应的不能耐受性。治疗达完全应答并不等于病毒完全清除，在1年内10%~20%可出现感染再活动。复发多数由于治疗不充分，如重复精疗，仍可获得良好效应。IFN-2α主要不良反应为流感样症状(畏寒、发热、疲乏、食欲减退等)、虚弱、体重下降和骨髓抑制，少数患者可出现情绪或人格改变，对儿童可有生长缓慢的影响。IFN-2α的不良反应有剂量依赖性，也与制剂相关。

　　2.1.3.核苷类药物

　　已用于临床治疗慢性乙肝的核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦。核苷类药物的作用机制主要为与核苷竞争参与HBV-DNA合成、复制并中止DNA链的合成，从而抑制病毒的复制。拉米夫定和恩替卡韦还具有竞争性抑制病毒多聚酶的作用，阿德福韦还可以增强自然杀伤细胞的活性并诱导干扰素的产生。

　　2.1.4.联合治疗

　　单药治疗效果有限且易复发，联合使用两种或两种以上不同作用机制的抗病毒药物进行慢性乙肝治疗已成为目前研究的热点。常用组合有：①干扰素一核苷类药物：目前已有研究的主要是干扰素和拉米夫定。二者有一定的协同作用，联合或序贯使用在病毒治疗应答率上略优于单药治疗，但仍有较高的复发率。②核苷类药-核苷类药，如拉米夫定和阿德福韦等，它们相互之问有一定协同作用.并能显著减少病毒的复发。联合用药的疗效及临床价值尚缺乏循证医学检验。临床上可在单药治疗效果不佳后，再考虑联合用药，也可在抗病毒治疗的开始即采用联合用药。

　　2.2.糖皮质激素

　　在许多肾小球疾病的治疗中，糖皮质激素起着重要作用，但在乙肝相关性肾炎的治疗中，糖皮质激素的作用尚未有定论。糖皮质激素治疗乙肝扣关性肾炎，可使部分患者病情缓解，使用糖皮质激素的顾虑主要为糖皮质激素可能诱发HBV病毒复制，加重肝炎及肾损害。但对大量蛋白尿的患者.若不采取措shi控制蛋白尿，改善低白蛋白血症，病情则有可能进入恶性循环。故有人提出：对表现为肾病综合征的乙肝相关性肾炎，在抗病毒治疗的同时，可慎重地试用糖皮质激素，并在用药过程中密切监测乙肝病毒的复制情况及肝功能，一有异常，则及时减量或停药。其用法可参照：泼尼松1mg/(kg·d)，口服×8周，如无效则快速停药，如有效则可规则地缓慢减量至停药。

　　对原发性肾病综合征合并慢性乙型肝炎的患者在使用糖皮质激素过程中，也应密切监测乙肝病毒的复制情况。有主张对该类病例，不论乙肝病毒是否处于复制状态，只要使用较大剂量糖皮质激素，均给予拉米夫定抗病毒治疗，以预防与避免诱发或加重乙肝病毒复制，导致重型肝炎的严重后果。

　　2.3.护肝治疗

　　肝功能异常者，可选用降酶护肝药物。

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