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乙肝的诊断

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　　(一)乙型病毒性肝炎的临床诊断

　　以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性;②血清HBVDNA阳性;③血清抗一HBcIgM阳性;④肝内HBcAg和(或)HlBsAg阳性，或HBV、DNA阳性。

　　1、急性乙型病毒性肝炎的诊断

　　(1)暴露史和临床表现：乙型病毒性肝炎临床分为黄疸型和无黄疸型，前者比后者更为多见，临床表现与甲型肝炎相似。

　　(2)动态指标：①血清HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗一HBs阳转;②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。

　　(3)须与慢性乙型病毒性肝炎急性发作鉴别。

　　2、慢性乙型病毒性肝炎诊断

　　有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV、DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验以及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分类如下。

　　(1)慢性乙型病毒性肝炎

　　①HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT水平持续或反复升高，或肝组织学检查示肝炎病变。②HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT水平持续或反复异常，或肝组织学检查示肝炎病变。

　　(2)乙型病毒性肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化和假小叶的形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化的病理诊断。

　　①代偿期肝硬化：一般属Child—PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST水平可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进和轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。

　　②失代偿期肝硬化：一般属Child—PughB、C级。乙型病毒性肝炎病人常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清清蛋白<35g l="">35mmol/L，ALT和AST水平不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。

　　(3)携带者

　　①慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，1年内连续随访3次以上而血清ALT和AST水平均在正常范围内，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊并进行相应治疗。

　　②非活动性HBsAg携带眷血清HBsAg阳性、HlBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，PCR检测不到HBVDNA或低于检测下限，1年内连续随访3次以上，ALT水平均在正常范围。肝组织学检查示Knodell肝炎活动指数(HA1)<4或其他半定量计分系统病变轻微。

　　(4)隐匿性慢性乙型病毒性肝炎

　　血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。病人可伴有血清抗一HBs、抗一HBe和(或)抗一HBc阳性。约20%隐匿性慢性乙型肝炎病人除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒和非病毒因素引起的肝损伤。

　　(二)乙型病毒性肝炎的实验室检查

　　1、乙型病毒性肝炎的生化学检查

　　(1)ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

　　(2)胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高进行鉴别。肝衰竭病人血清胆红素水平常较高且呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且≥10×ULN;也可出现胆红素与转氨酶分离的现象。

　　(3)凝血酶原时间(PT)和凝血酶原时间活动度(PTA)：PT是反映肝凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展和预后有较大价值(4)胆碱酯酶：可反映肝合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

　　(5)血清清蛋白：反映肝合成功能。慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化和肝衰竭病人的血清清蛋白下降或球蛋白升高表现为血清清蛋白/球蛋白比值降低。

　　(6)甲胎蛋白(AFP)：AFP明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生：AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合病人临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。根据生化学试验以及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。2、HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe、抗一HBc和抗一HBcIgM。

　　(三)乙型病毒性肝炎的影像学诊断

　　可对肝、胆囊、脾行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR1)等检查。影像学检查主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展和发现肝占位性病变，如HCC等。

　　(四)乙型病毒性肝炎的病理学诊断

　　慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点为汇管区明显炎症，浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞;炎性细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface-hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemeal-necrosis)。汇管区炎症和界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动和进展的特征性病变。慢性肝炎病变的分级、分期。

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