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非酒精性脂肪性肝病的诊断

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　　诊断及鉴别诊断

　　(一)初步评估

　　对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、代谢综合征)病人，应通过肝功能试验和肝超声检查明确有无脂肪肝。对于肝功能异常和(或)影像学检查提示脂肪肝的病人，需做进一步的检查，旨在：①明确NAFLD的诊断;②寻找潜在的代谢危险因素;③排除或证实并存其他疾病;④分析NAFLD的严重程度。

　　代谢综合征是指胰岛素抵抗、糖耐量降低或糖尿病、高血压、冠心病、肥胖、脂肪肝、高尿酸血症和胆结石等多种代谢性疾病体内共存的现象。2007年中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会对代谢综合征诊断标准进行了修正，供诊断参考：

　　1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。

　　2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

　　3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

　　4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

　　5.血清转氨酶和γ一谷氨酰转肤酶求平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。

　　6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

　　7.肝括体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

　　(二)实验室检查

　　(1)全血细胞计数(血常规)。

　　(2)血清HBsAg，抗HCV、抗核抗体。

　　(3)肝功能检查：ALT、AsT、GGT、清蛋白、球蛋白以及胆红素。

　　(4)血脂：至少包括三酰甘油(TG)、TC、HDL—C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)。

　　(5)胰岛素敏感性：空腹血糖(F：PG)，对于FPG≥5.6 mmol/L且无糖尿病史的病人，建议进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT);空腹和餐后2 h血清胰岛素、C肽检测。

　　(三)影像学检查

　　影像学检查用于反映肝脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出<33%的肝细胞脂肪变。应注意：弥漫性肝回增

　　强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。

　　1、B超诊断 ①肝区近场回声弥漫性增强(强于肾和脾)，远场回声逐渐衰减;②肝内管道结构显示不清;③肝轻至中度肿大，边缘角圆钝;④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不示，但肝内血管走向正常;⑤肝右叶包膜及膈肌回声显示不清或不完整。具备上述第l项及第2～4项中l项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2～4项中2项者为中度脂肪肝;具备上述第l项以及2～4项中2项和第5项者为重度脂肪肝。

　　2、CT诊断用于肝超声检查结果模棱两可时。表现为弥漫性肝密度降低，肝与脾的CT值之比≤1.0。弥漫性肝密度降低，0.7<肝/脾CT比值≤1.0者为轻度。0.5<肝/脾CT比值≤0.7者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

　　(四)组织病理学检查

　　NAFLD的诊断通常无需肝活检证实，建议肝活检用于：①常规检查难以明确诊断的病人;②进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;③入选临床试验的病人;④由于其他目的而

　　行腹腔镜检查(如胆囊切除术)的病人，此举旨在减少肝活检风险和增加顺从性。

　　依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。

　　1、单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0～4)：F 0<5%肝细胞脂肪变;F 15%～30%肝细胞脂肪变;F2 31%～50%肝细胞脂肪变性;F3 51%～75%肝细胞脂肪变;F4 75%以上肝细胞脂肪变。

　　2、NASH NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0～4);依据炎症程度把NAsH分为3级(G0～3)。G0无炎症;Gl腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻至中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。

　　依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0～4)：S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。

　　3、NAsH相关肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

　　(六)临床诊断标准

　　1、无饮酒史或饮酒折含乙醇量<140g/周(女性<70g/周)。

　　2、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

　　3、除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、旰脾大等非特异性征象。

　　4、可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

　　5、血清转氨酶和Y一谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸转氨酶(ALT)增高为主。

　　6、肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

　　7、肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

　　凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

　　(七)排除标准

　　1、排除过量饮酒(每日折含乙醇量>50 g或每周>350 g)对于NAFLD的诊断至关重要，因为过量饮酒者的脂肪肝属于酒精性肝病的范畴。将男性每日饮用乙醇<20 g(<140g/周)，女性日饮用乙醇<10 g

　　(<70 g/周)作为“非酒精性”肝病的诊断标准在亚太地区已成共识。饮酒量介于两者之间的病人其肝损伤的原因难以确定，处理这类病人时需考虑酒精和代谢因素并存的可能。

　　2、除外存在可导致脂肪肝的全身性疾病以及正在服用或近期内曾服用可致ALT和y一谷氨酰转肽酶(GGT)升高的药物(包括中药)者。此时疾病的命名应该包括病因和相应的病理改变，例如：他莫昔芬

　　相关的脂肪性肝炎;全胃肠外营养相关肝脂肪变，而不是笼统地诊断为“继发性NASH”。

　　3、在将肝功能异常归结于NAFLD之前，需排除所有常见的(乙型肝炎、丙型肝炎)和少见的(自身免疫性肝病、肝豆状核变性、a卜抗胰蛋白酶缺乏症)肝病，以及肝恶性肿瘤、感染和胆道疾病。然而对

　　于转氨酶异常的HBsAg阳性病人，若其血清HBV DNA滴度低于10^4拷贝/ml且存在代谢危险因素时，则转氨酶异常可能是由脂肪肝所致。

　　(八)临床分型标准

　　1、非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1～3项。

　　(2)肝功能检查基本正常。

　　(3) 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。

　　(4)肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

　　2、非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1～3项或第l和第4项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1～3项。

　　(2)存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。

　　(3)影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。

　　(4)肝组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

　　3、NASH相关肝硬化凡具备下列第1～2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

　　(1)具备临床诊断标准1～3项。 .

　　(2)有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。

　　(3)影像学表现符合肝硬化诊断标准。

　　(4)肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

　　(九)鉴别诊断

　　1.酒精性肝病

　　患者有长期大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/L，女性≥20g/L，血清AST/ALT比值大于2，线粒体AST(ASTm)和GGT显著升高，GGT/ALP比值大于2，平均红细胞容积(MCV)增加有助于酒精性肝病的诊断。

　　2.药物性脂肪肝

　　药物和毒素可引起小泡性或大泡性脂肪肝，脂肪变分布于门脉或小叶中心区，肝细胞坏死程度不等，取决于药物或毒素的种类，有数十种药物可诱发脂肪肝和脂肪性肝炎，例如甲氨喋呤、博来霉素、四环素及胺碘酮、二氯乙醚、合成雌激素、三苯氧烷、糖皮质激素等药物。以下几点有助于药物性肝病的诊断①有服用已知对肝脏有损害的药物史;②无病毒性肝炎或其他原因所致肝病的证据;③给予试验剂量来证实所怀疑药物的作用有阳性结果;④有全身和组织学的过敏反应证据(发热、皮疹和血中嗜酸粒细胞增多)对诊断有帮助;⑤停用可疑药物后肝功能损害和脂肪肝可以恢复。

　　3.自身免疫性肝病

　　自身免疫性肝病常有血液γ球蛋白和免疫球蛋白(IgC或IgM)增高，血循环中出现多种自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体等，临床表现中肝细胞损伤或胆汁淤积和黄疸征象更明显，肝组织学中胆管病变、胆汁淤积和汇管区炎症显著，这些特征均有助于其与NASH相鉴别。

　　4.病毒性肝炎

　　患者可以出现脂肪肝、肝炎及肝硬化，肝功能损害，但病毒标志物检测阳性有助于鉴别。

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