急性梗阻性化脓性胆管炎 （急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管炎）

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗概要：

　　急性梗阻性化脓性胆管炎应多种方法综合治疗。病情继续加重，则应采取手术以迅速解除梗阻。保持室内安静、卫生、空气清新等。非手术治疗既是治疗手段，也是为手术治疗做准备。手术方式通常采用胆总管切开减压。中医疗法要根据症状来治疗。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的详细治疗：

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗：

　　由于本病发病急、病势凶、进展快、病死率高，并发症多且严重，故应多种方法综合治疗，若非手术治疗难以解除梗阻，或病情继续加重，则应采取手术以迅速解除梗阻，也利于对炎症的控制。

　　一、西医疗法

　　(一)一般治疗

　　1.卧床休息，保持室内安静、卫生、空气清新等。

　　2.饮食应禁食，以输液补充营养。病情很轻者可进清淡流汁。

　　3.胃肠减压进行胃肠减压，使胃肠空虚，以减少胆汁的分泌，也有利于胆汁的排出。

　　4.支持疗法补充液体，足量的维生素C、维生素B、能量合剂等。并可根据病情输新鲜血液或白蛋白等。

　　5.抗休克治疗积极扩充血容量，纠正酸中毒，维持电解质平衡，应用皮质激素、血管活性药物及强心药物等。

　　(二)非手术治疗

　　非手术治疗既是治疗手段，也是为手术治疗做准备。部分病人经上述紧急处理后，若病情趋于稳定，生命体征保持平稳，可于渡过急性期之后，再择期施行手术。但当有胆管梗阻、胆管内积脓时，非手术治疗多不能达到预期的效果，延长非手术治疗的时间，反而加重感染及休克对全身的不良影响，若经过紧急处理，病情未能稳定，则应积极地进行急症手术。非手术治疗应控制在6小时之内。

　　(l)疾病早期，在严密观察下可试行非手术治疗，包括：

　　1)监测生命体征，吸氧，降温，禁饮食，止痛、解痉。

　　2)补充血容量，改善组织灌注，预防急性肾功能不全等脏器功能障碍，必要时应用血管活性药物，常用药物多巴胺、多巴酚丁胺等。

　　3)依据血气分析等化验室检查纠正代谢性酸中毒及水、电解质平衡紊乱。

　　4)使用肾上腺皮质激素，抑制全身炎症反应。

　　5)抗感染：宜早期、足量应用广谱抗生素及对厌氧菌(特别是类杆菌属)有效的抗生素，如有可能，可依据细菌培养药敏试验选用敏感抗生素。近年来，随着强力有效的抗生素问世和普遍应用，急性梗阻性化脓性胆管炎患者死亡率明显下降，但不可盲目过分依赖抗生素而错过最佳的手术时机。

　　6)全身营养支持治疗，静脉内给予维生素K1。

　　(2)经内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliar drainage，ENBD)通过十二指肠镜经十二指肠乳头于胆道内置入导管，如可跨越胆道梗阻平面，即可有效引流梗阻近段胆管内高压感染的胆汁，达到胆道减压目的，部分患者可避免急诊手术。鼻胆管引流术一般只适用于胆管下端的梗阻，在高位的胆管阻塞时，引流常难以达到目的，如经ENBD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。

　　(三)手术治疗

　　手术原则：积极做好术前准备，紧急手术、解除胆管梗阻、通畅引流。手术力求简单、有效，选择有利的时机施行才能达到目的，如果已出现严重的并发症，则单纯的引流胆道不能达到目的，治疗的策略上又需要做相应的改变。

　　手术方式通常采用胆总管切开减压，T管引流。手术时必须注意解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄，胆道引流管的一臂必须放置于最高梗阻平面的上方，手术才能达到目的，在梗阻远端的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。禁忌手术中的造影、加压冲洗和反复搔刮，甚至对于胆总管下端结石引起的梗阻，如手术中患者情况不允许，不必强行取石，可待术后6~8周后，待患者病情稳定经胆道镜取石。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和及时处理。胆囊造瘘术因胆囊管细、迂曲，不能有效引流胆管，手术常常无效，应不予采用，所以强调对胆总管的直接减压、引流。

　　二、中医疗法

　　(一)湿热型

　　1.临床表现发病急，胁腹疼痛、拒按，恶寒发热，恶心呕吐，脘闷纳少，目黄身黄，大便于结，尿少色赤。舌红苔黄腻，脉弦数。

　　2.辅助检查 同本病之辅助检查，但异常之程度较轻。

　　3.病机分析湿热之邪与痰浊或虫体互结，阻塞胆道，不通则痛;湿热内闭，邪正相争而恶寒发热;湿热阻中，胃气不降而恶心呕吐，脘闷纳少;胆道被阻，胆汁外溢而目黄身黄;湿热下注而便结尿黄。舌红苔黄腻脉弦数，均为肝胆湿热之征。本型多为病之早期、较轻者。或为肝内梗阻型急性化脓性胆管炎。

　　4.治法宜清热利湿，通腑解毒。

　　(1)中药汤剂：常选急性重症胆管炎方加减。

　　方解：石膏、知母清热泄火，金银花、大青叶清热解毒，四药合用以退高热;赤芍、丹皮凉血散瘀，配川楝子行气活血以止痛;枳壳、厚朴、大黄行气除满，通腑泻热，配金钱草清热利湿，利胆退黄以排石。全方功效：清热解毒以控制感染，利胆排石以消除梗阻。

　　加减：可加蒲公英、败酱草以增强清热解毒之力，加芒硝以助大黄、枳壳等通腑泻下之功。阴伤明显者可选用胆管炎Ⅱ方加减治疗。气阴均有虚象者，可选用胆管炎I方加减治疗。

　　亦可选用清胆汤、解毒利胆汤、巴豆解痉方等加减治疗。

　　(2)其他药物：①利胆片，每次10片，每日3次。②利胆止痛片，每次6片，每日3次。③舒胆片，每服10片，每日3次：④胆宁，每次3片，每日4次。

　　(3)抗生素：本型在本病中属较轻者，但由于本病之病势凶，变化快，可以迅速加重，故应尽早应用联合、足量的抗生素类药物，争取尽快控制感染，使胆管之充血、水肿减轻，也就减轻了梗阻的程度，有利于胆汁的排出，扭转疾病的发展。在未明确感染之菌种以前可以用：①氨苄西林：每日12～16g，分2次静脉滴注。②头孢匹胺：每日2g，分2次静脉滴注。该药为胆汁排泄型，静脉用药后血内浓度及胆汁内浓度均很高，因而对胆系感染有很好之疗效。③头孢哌酮(先锋必)每日4g，分2次静脉滴注，此药亦为胆汁排泄型。但此药与氨基糖苷类药物有配伍禁忌，若需联合应用，应间隔开使用。以上两种头孢类只选用一种即可，④甲硝唑每日1g，或替硝唑每日0.8g，分2次静脉滴注。

　　(4)解痉镇痛药物：这些药物除止痛外，解痉作用能使胆管或0ddi括约肌松弛，因而有利于胆汁的排出。

　　(5)针灸疗法：取肝俞、期门、胆囊穴。用泻法以疏肝利胆，清热除湿，理气活血。解痉止痛。留针20分钟，每日1次，6次为1疗程。

　　(6)耳穴贴压：取胰胆、肝、十二指肠、耳尖、肾上腺、皮质下、耳迷根，诸穴合用有疏肝利胆，清热解毒，消炎退热，解痉止痛之功效。用强刺激，每日按压4次，开始可双耳同压.两天后揭去一侧，改为两耳交替贴压，3次为1疗程。

　　(7)推按运经仪：以消炎为重点，进行程序治疗，若全面分析有可能解除梗阻，则可进行推按治疗或配合“总攻”进行排石治疗。

　　(8)“总攻”排石：由于梗阻，胆管内压增高的态势已经形成，是排石的有利时机，若结石不太大，与胆管无粘连，胆管无明显狭窄，就应抓紧时机进行“总攻”排石。对此类患者可以不注射吗啡(因胆汁已经被阻，胆管内压已经增高)，一般每日1次，2-3次为1疗程。若连攻2～3次，效果不佳者，则不可勉强再攻。

　　(9)内镜治疗：对梗阻部位较低者，可用纤维十二指肠镜或胆道镜进行乳头切开取石或协助排石，并放置鼻胆管引流管以引流胆汁。

　　(10)经皮肝胆管穿刺引流：在X线或B超协助下进行穿刺引流，特别是对肝内梗阻型者更为适宜。

　　(11)手术治疗：经以上各法治疗病情仍继续加重，应进行手术治疗，若患者全身情况不耐较大手术时，则先解决胆汁引流问题，使胆管减压，也有利于感染的控制，减轻肝脏的损害，待好转后再择期手术。

　　(二)脓毒型

　　1.临床表现寒战高热，腹痛拒按，面赤唇焦，目黄身黄，便结溲赤，烦躁不安，或神情淡漠，嗜睡，昏迷，皮下淤斑或紫癜。舌绛红苔黄燥或黑焦，脉弦数。

　　2.辅助检查同本病之各项检查，但其异常程度多比湿热型为重。

　　3.病机分析湿热内闭，化为毒火，热势鸱张，故面赤高热，正气与之奋争而寒战;胆道被阻，不通则痛，胆汁外溢，故目黄身黄;热灼津伤，故唇焦便秘、尿赤;热毒上熏，神明被扰而烦躁不安，甚则神情淡漠、嗜睡、昏迷;血热妄行而见皮下淤斑、紫癜。舌绛红、苔黄燥黑焦，脉弦数为热盛之征象。此型病情危重，多为梗阻范围较大，感染较重或病程较长，由湿热型发展、加重所致。

　　4.治法宜清热解毒，通腑泻热。

　　(1)中药汤剂：可选五味消毒饮合大承气汤加减治疗。

　　方解：金银花、蒲公英、野菊花、地丁、紫背天葵子均为清热解毒之要药，合用以清高热，解重毒;因邪毒内结以大黄荡涤内闭之热，枳实破结聚之气，芒硝软坚以泻下，厚朴降逆以除满，合为寒下之峻剂，使邪热毒火随大便而去;此为釜底抽薪，“肠泻胆亦泻”之法。结聚内闭之邪毒去后，即使仍有余热亦因无所依附而易清除矣。

　　加减：舌黯或有瘀点者加丹皮、虎杖以凉血化瘀，清热解毒。

　　亦可用巴豆解痉方、柴芩承气汤、胆道排石汤2号、清热泻火汤、复方大承气汤等方，对阴伤明显者可选胆管炎Ⅱ方加减治疗。

　　(2)其他药物：①安宫生黄丸，每服1丸，每日3次。②紫雪丹，每服3g，每日2次。③局方至宝丹，每服1丸，每日3次。以上三种药物只服一种，用败酱草30g，连翘15g，栀子15g，煎水送服。

　　(3)抗生素：同湿热型，但用量可适当加大，每日量分3次静脉滴注。由于本型梗阻较重，胆管内压一般也较高，影响肝细胞分泌、排泄胆汁，也就影响抗生素在胆汁内的浓度，从而影响抗感染的疗效。故应同时采取胆汁的引流措施，既能排出脓性胆汁，又能提高药物在胆汁内的浓度，增强抗感染的疗效。

　　(4)解痉镇痛药：见第九章第一节。

　　(5)针灸疗法：取内关、阳陵泉、胆囊穴、阳交。用泻法，以疏肝利胆，清热利湿，降逆止呕，镇惊祛风。留针20分钟，每日2次，5天为1疗程。

　　(6)耳穴贴压：同湿热型。

　　(7)总攻排石：同湿热型。若连攻2次无效，则不必强攻。

　　(8)胆汁引流及内镜治疗，手术治疗见湿热型。

　　(三)厥脱型

　　1.临床表现神志昏迷，大汗淋漓，身热肢冷，或四肢厥逆，呼吸短促，气息低微，血压下降。舌绛苔燥或无苔，脉细数或脉微欲绝。甚则口张目呆，瞳孔散大，心音微弱而速，血压不清等。

　　2.辅助检查除前述本病辅助检查之阳性结果外，常有嗜酸性细胞减少，若有出血或弥散性血管内凝血时，血小板计数减少，纤维蛋白酶原减少，凝血酶原时间延长。

　　3.病机分析邪毒内侵，陷入营血，热扰神明故神昏;阳虚不固，则大汗淋漓;阴阳气衰，不能相互顺接，故身热肢冷或四肢厥逆;气虚故呼吸短促，气息低微。舌绛为邪人营血，苔燥为热盛，无苔是阴亏，脉细数为热盛伤阴，脉微欲绝是正气衰微。口张目呆，瞳孔散大等为阳气耗竭，将致阴阳离决之危象。此型伴有严重之中毒性脑损害及中毒性休克，病情危重。

　　4.治疗宜清热解毒，扶正固脱。

　　(1)中药汤剂：可选利胆固脱汤加减治疗。

　　方解：连翘、黄芩、蒲公英、清热解毒，透热于外;玄参、郁金、配丹参清营凉血，散瘀于内;茵陈、金钱草清热退黄，利湿于下;人参、麦冬、五味子益气养阴，扶正固脱。使脓毒清，热结散，气阴复，血宁，黄退，阴阳接续，则厥脱可回。加减：厥而无脱象者，可加大黄、芒硝、厚朴以通腑泻下，既有泻热排毒之效，又有利胆排石之功。恶心呕吐者加半夏、竹茹。

　　亦可选用清营解毒汤、清营醒脑汤、升压汤1号等加减治疗。

　　(2)其他药物：成药同脓毒型，用生脉散煎汤送服。

　　(3)抗生素：同脓毒型。

　　(4)针灸疗法：厥证取足三里、内关、涌泉留针1小时，间断捻针，每日2次，3天1个疗程。对脱证取足三里、三焦俞、内关、三阴交用补法，持续留针，间断轻轻捻针，血压稳定后出针。

　　(5)耳穴贴压：①厥证取胰胆、肝、皮质下、交感、肾上腺，用较强刺激以疏肝利胆，清热解毒，解痉止痛，滋阴潜阳。双耳同压，每日按压4-5次，两天后揭去一耳，再2天换另一耳。②脱证取肾上腺、交感、脾、内分泌，用轻刺激以补中益气，滋阴潜阳，调节内分泌和肾上腺及肾上腺皮质功能，以达到抗过敏，抗感染，抗休克之效果。双耳同压，两天后揭去一耳，再两天换另一耳。

　　(6)胆汁引流：应迅速解除梗阻，以内镜或手术方式引流胆汁，以降低胆管内压力，减少毒素吸收，也有利于感染之控制。