胆道结石病 （胆道结石病,胆道结石,胆结石）

　　胆道结石病病因概要：

　　胆道结石病的病因是：十分复杂，一般认为是多种因素综合作用的结果。主要与以下几个因素有关：胆固醇、胆色素、胆汁酸、磷脂、其他胆汁中含有多种蛋白质和无机离子的代谢因素;胆汁淤积;感染因素;有关疾病如溶血、肝病肝病与结石形成。 我国之胆道结石病，在20世纪70年代以前，胆色素结石较多，胆固醇结石较少。随着环境卫生的改善，生活水平的提高，饮食结构的改变，胆管结石，胆色素结石的发病率逐渐降低，而胆固醇结石，胆囊结石的发病率逐年上升，现在我国城市居民中胆石病的患病率已高达8％，而且胆囊结石，胆固醇结石已占多数。 

　　胆道结石病详细解析：

　　【西医病因病理】

　　胆道结石的病因和形成机制十分复杂，一般认为是多种因素综合作用的结果。现将比较重要的因素和结石形成的过程简述如下：

　　(一)代谢因素

　　1.胆固醇

　　胆汁内过饱和的胆固醇是形成胆固醇结石的主要物质基础。人体内的胆固醇主要来源于各组织的合成，一部分由食物中摄取。食物中的自由胆固醇可直接由小肠黏膜吸收，而胆固醇酯则需经胰胆固醇酯酶水解为自由胆固醇后才能被吸收。含胆固醇高的食物主要是肉类、蛋黄、鱼子、动物内脏和脑组织。每lOOg肉类约含胆固醇lOOmg(肥肉高于瘦肉)，每100g动物内脏含胆固醇为300-600mg，脑组织和蛋黄含胆固醇最高，每100g约含胆固醇2300～3000mg。胆道结石病的原因是食物中的植物固醇和纤维素能减少胆固醇的吸收，而脂肪及某些药物则可促进胆固醇的吸收。肠道对胆固醇的吸收并不完全，约吸收食物中胆固醇总量的30%～60%，食入胆固醇过多时，吸收率虽有下降，但总吸收量仍增多而使血和胆汁内的胆固醇增高。

　　体内胆固醇的合成主要在肝脏(约为总合成量的75%以上)，其次在小肠(占总合成量的15%以上)。肝脏对胆固醇的合成受多种因素影响，肝细胞对负反馈现象很灵敏，食入高胆固醇食物可抑制肝细胞对胆固醇的合成速度，但小肠黏膜细胞对胆固醇的合成几乎不受反馈的调节，故食入高胆固醇食物后血及胆汁内的胆固醇就会升高。气温高的环境，胆道结石病的病因是摄入的能量过剩，体力活动少以及妊娠、产后都可以使胆固醇的合成增多。而摄入的能量不足，寒冷的环境，过多的体力活动，则可以使胆固醇的合成减少。

　　2.胆色素胆汁中的胆色素主要是由血红蛋白、肌红蛋白分解而成的胆红素及其氧化物组成，胆汁中只有极少量的游离胆红素(约为总胆红素的4%)，绝大部分为结合胆红素(酯型)，其中约80%为胆红素葡萄糖苷酸酯，10%为硫酸酯型，与其他酸基结合者约10%;胆红素葡萄糖苷酸酯又分为胆红素双葡萄糖苷酸酯和胆红素单葡萄糖苷酸酯及其异构体。胆红素是极性分子，需要酯化后才能溶存于水相中，胆红素双葡萄糖苷酸酯水溶性大，单酯者水溶性小，而游离型胆红素则几乎不溶于水：当游离型胆红素浓度高时，即可析出，发生自行结聚或与钙离子结合为胆红素钙而沉淀。胆道结石病的原因是当胆汁偏酸，胆汁酸含量降低或钙离子增多时，均能降低胆红素在水相中的溶存量，难溶性胆红素含量过高是胆红素结石形成的主要物质基础。

　　3.胆汁酸

　　胆汁酸在肝内生成后随胆汁进入肠道，大部分在肠道内被吸收经门静脉重新返回肝脏，称为胆汁酸的肠肝循环。每餐中肠肝循环可进行2-3次，每天共进行6-10次。小部分未被吸收的胆汁酸随大便排出体外，还有极少量的胆汁酸进入体循环经肾脏由小便排出。排出体外而损失的胆汁酸由肝脏生成来补偿，以维持胆汁酸的相对平衡。胆汁酸为双亲性分子，含有亲水基团和疏水基团，此种结构使其具有特殊的功能，可将脂肪酸、胆固醇等疏水分子包裹于其胶团内而溶存于胆汁中，胆道结石病的病因是肝脏转变胆固醇为胆汁酸的功能减退，则胆汁酸的生成减少;回肠病变或被手术切除，使胆汁酸的吸收减少;胆囊排空障碍可使胆汁酸的肠肝循环减少，这些因素均可使胆汁对胆固醇的溶存能力降低，导致胆固醇的超饱和而产生结晶、沉淀、结聚成石。

　　4.磷脂胆汁内的磷脂主要是卵磷脂，还有少量脑磷脂、神经磷脂及溶血性卵磷脂。卵磷脂是双亲性物质，其在胆汁内的溶解度也较低，它不能单独形成胶团，但可与胆汁酸一起形成混合胶团并明显提高胆汁酸对胆固醇的溶存能力。正常情况下胆固醇与胆汁酸和卵磷脂有较合理的比例，以保持胆固醇能很好地溶存于胆汁酸和卵磷脂共同形成的混合胶团之中(三者最理想的比例为3.5：25：10)。若胆固醇增多或胆汁酸、卵磷脂减少，就使胆固醇呈过饱和状态(称致石性胆汁)而发生结晶、沉淀、结聚成石。

　　5.其他胆汁中含有多种蛋白质和无机离子，蛋白质可增加胆汁的黏稠度，特别是由大肠杆菌产生的硫酸糖蛋白具有很强的凝聚钙盐和胆固醇的性能;胆汁内的无机离子中最值得注意的是钙离子。胆囊黏膜既可吸收，也能分泌钙离子，故胆囊胆汁中钙离子的浓度差别很大。正常胆汁中的钙大部分与胆汁酸形成可溶性复合物，或与胆汁酸和卵磷脂形成混合胶团，只有小部分为游离钙，胆道结石病的病因是当胆汁中钙离子增高，特别是游离钙增高时，钙离子即易与胆红素结合形成胆红素钙，或与碳酸根、脂肪酸根结合形成钙盐而析出、沉淀，再与硫酸糖蛋白结聚而形成结石。除钙离子之外，镁、铁、铜等金属离子，也可与胆红素形成络合高聚物，参与结石的形成。

　　(二)胆汁淤积

　　胆汁淤积是指胆汁的流通、排出障碍而言。按其发生部位通常分为肝内淤积和肝外淤积两类。单纯的肝内胆汁淤积多为药物性和病毒性，少部分为原发性和家族性。肝外胆汁淤积则以胆囊收缩功能不良，胆囊管狭窄，胆总管结石、寄生虫、炎症和胆总管的狭窄及肿瘤等为多见。无论由何种胆道结石病的原因引起，凡胆汁淤积均可导致以下结果：

　　1.肝脏对胆固醇的合成增多，且使胆固醇转变为胆汁酸的速度减慢，从而导致胆固醇与胆汁酸的比例失调，使胆固醇成为过饱和状态。

　　2.胆汁淤积严重时发生阻塞性黄疸，胆汁酸进入体循环的量增加，由尿中排出的量增多，从而使胆汁酸的量减少：

　　3.胆汁酸的肠肝循环减慢、减少，使胆汁酸的比例降低，因而也降低了胆固醇在胆汁中的溶存度。

　　4.胆汁过于浓缩，黏稠度增高，更增加了胆汁排出的阻力;淤积过久还可使胆汁成分的比例失常。

　　5.胆汁淤积易于发生继发性细菌感染。

　　6.胆固醇含量增高可沉积于胆囊黏膜，刺激胆囊分泌黏蛋白，黏蛋白具有较强的黏合、凝聚胆固醇结晶和胆红素钙的作用而易于形成结石。

　　7.胆汁淤积使结晶、析出的胆固醇或胆红素钙等获得较多凝聚、增大的时间。如胆汁排出流畅，则不易形成结石;即使胆固醇产生了结晶、析出，胆红素钙发生了沉淀或产生了微小的结石，也可随胆汁的流动而排入肠道，并不导致疾病。故胆汁淤积也是胆结石形成的重要因素。

　　(三)感染因素

　　1.细菌感染

　　由肝脏刚分泌的肝胆汁偏于碱性(pH7.4)，储存于胆囊而被浓缩的胆囊胆汁，因碳酸氢盐被吸收而呈弱酸性(pH6.8)。遭受细菌感染后胆汁的酸度增加，胆固醇的溶存性降低，因而易于析出、沉淀。大肠杆菌或厌氧菌可产生大量的B葡萄醛酸酶，使结合胆红素转变为不溶于水的非结合性胆红素，然后与钙离子结合为胆红素钙而沉淀。另一方面胆道结石病的原因是胆汁酸在细菌作用下可转变为游离型胆汁酸而易于被胆囊黏膜吸收，使胆汁内胆汁酸减少，从而降低了胆汁对胆固醇的溶存能力;感染还可使胆囊黏膜反应性地增加黏液分泌，使胆汁黏度增高，排胆阻力增大;胆囊管或胆总管也可因炎症而狭窄，导致胆汁淤积。再者，细菌、炎性细胞和脱落的上皮均可成为结石的核心，使沉淀的胆固醇和胆红素钙围绕其周围而凝聚成石。

　　2.寄生虫感染寄生虫尸体之碎片或虫卵可成为结石的核心。尤其是蛔虫的侵入常引起继发性细菌感染。胆道蛔虫曾是我国胆石病主要病因之一。在胆管结石标本中发现蛔虫尸体碎片或虫卵者约占30%一50%，以往曾有报道高达84%者。

　　(四)有关疾病

　　1.溶血如溶血性贫血、先天性球形红细胞病、镰状细胞贫血等疾病。胆道结石病的原因是由于溶血而产生过量的非结合型胆红素，使胆汁中的非结合型胆红素增高而与钙离子等形成非水溶性复合物沉淀，产生胆色素结石。

　　2.肝病肝病与结石形成的关系主要有以下几个方面：

　　(1)胆汁酸减少：由于肝病使胆固醇转变为胆汁酸的功能减退，导致胆汁中胆汁酸的含量减少。

　　(2)白蛋白减少：肝脏合成白蛋白的功能降低，白蛋白减少而间接影响胆固醇及胆红素的代谢。

　　(3)慢性溶血：肝病常导致脾功能亢进而产生慢性溶血。

　　(4)肝内胆汁淤积：多数肝病都可轻重不等的导致肝内胆汁淤积。

　　3.高胆固醇血症凡能引致胆固醇增高的疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征等病患者，均易患胆固醇性结石。

　　4.胆道异物如手术遗留的线头或组织碎块，可成为结石的核心。

　　5.胆道结石病的起因是胆道畸形先天性畸形或创伤、手术所致畸形均可导致胆汁淤积。

　　(五)其他因素

　　1.性别成年女性胆固醇结石可为男性的2～4倍而胆色素结石则无明显差别。可能与雌性激素使胆汁酸含量减少和妊娠后期血及胆汁内胆固醇含量增高以及产前、

　　产后胆道运动功能不良而致胆汁淤积有关：

　　2.年龄胆固醇结石一般以40岁以上发病率为高，可能是由于年龄增大后活动减少，胆囊收缩功能减退以及胆固醇偏高等因素有关。

　　3.饮食在胆固醇代谢中已有叙述不再重复。

　　4.药物如可的松类激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等可使胆固醇增高;氯丙嗪、甲睾酮、某些雌性激素及抗生素可导致肝内胆汁淤积。

　　5.流行病学资料提示，不同地区、人种、家庭的胆石发病也有差别。

　　(六)胆结石的形成过程

　　胆结石形成的过程比较复杂，各类结石也有差异，但大体上都有以下几个重要环节：

　　1.固体物质的析出

　　这是形成胆结石的物质基础，先决条件，是形成胆结石的第一步。如果没有胆固醇或胆红素钙等固体物质的析出，就不可能产生胆道结石。

　　2.结石核心的存在刚刚析出的固体物质颗粒是极微小的，很容易随着有一定黏度的胆汁流动而排入肠道，所以仅仅有固体物质的析出仍不会形成胆石病，胆道结石病的病因是析出的胆固醇或胆红素钙等固体物质微粒，还需要附着于“成石核心”的周围，类似滚雪球的方式渐次增大而成为胆结石，结石的“核心”主要是脱落的黏膜上皮、炎性细胞、细菌、寄生虫残体、虫卵和由肠道逆流进入胆道的食物渣以及手术遗留的线头、组织碎块等异物。另外，胆汁中的成核因素是形成胆固醇类结石的必不可少的条件：在胆汁中存在着促成核因子和抗成核因子，二者组成调节胆固醇成核的动力体系。具有成核活性的蛋白--即成核效应蛋白，主要是黏蛋白、免疫球蛋白、纤维连接蛋白和一些糖蛋白及磷;旨酶等。抗成核蛋白主要是载脂蛋白和某些糖蛋白。当二者的平衡失调，且促成核因子的作用强于抗成核因子时，就使过饱合的胆固醇形成结晶前体颗粒--胆固醇结晶的核，继之结晶形成。

　　3.凝集聚合力增强

　　有了析出的固体物质和结石核心，如果没有足够的凝集聚合的力量，仍只能是微小的颗粒，还必须有能使这些微小颗粒围绕核心而凝集聚合在一起的力量，才能使其逐渐增大而成为胆石病。实验研究证明，在胆结石形成之前，先有糖蛋白和黏液的增多，此二者通过键合作用，胆道结石病的病因是析出的固体微小颗粒黏附于“结石核心”周围逐步聚集，渐次增大而成为结石。胆结石的组织化学研究表明：糖蛋白在胆结石中形成构架，把胆固醇颗粒或胆红素盐类凝集在一起而成为结石。一般认为胆色素结石体积的大小，很可能取决于胆石中糖蛋白的含量。

　　【中医病因病机】

　　中医学对胆结石形成的认识，散载于“黄疸”、“癖黄”、“结胸发黄”、“胁痛”之中。黄疸由湿热、寒湿、瘀血、酒食、房劳、正衰等因素而患。癖黄、结胸发黄亦属黄疸，因水停、痰饮，而后与热气相搏则属湿热。胁痛的病机，在胆道炎症中已有论述，《证治汇补?胁痛》曾总结为：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛，至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”……参考古代文献，结合近代研究，中医学认为胆道结石之形成主要与以下因素和机制有关。

　　1.气滞胆淤肝喜条达、恶抑郁，主疏泄，为一身气机之主司。胆为中精之腑，主盛胆汁，胆汁源于肝，为肝之余气泄于胆而成;肝气条达，胆汁才能正常分泌与排泄。若长期情志不遂或郁怒不解，胆道结石病的病因是肝气郁结，疏泄失司，导致胆汁排泄不畅而淤积于胆道，日久则逐渐浓缩、稠黏、沉淀，最终凝结为石。正如《灵枢?百病始生》所说：“忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗著而不去，而积皆成矣。”

　　2.痰浊凝聚外感六淫、情志内伤、饮食失宜或劳倦太过等因素皆能引起肺、脾、肾生理功能失常，导致水液代谢障碍而致痰湿内生。《诸病源候论?痰饮病》日：“水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮。”痰浊瘀于胆道，久则浓缩而黏滞，再与胆汁之沉渣相互胶结，凝聚而成为结石。因痰湿内生与脾之关系最为密切，故有“脾为生痰之源”的说法，因而嗜食肥甘、酗酒、体胖以及较少活动之人，胆石病较为多见：

　　3.血瘀胆腑瘀血阻于胆腑，胆道结石病的病因是创伤、手术，使离经之血存留于胆道，瘀血与胆汁之沉渣相互黏结而成为结石。如《医林改错》所云：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结为块，血受热则煎熬成块。”

　　4.虫蛊为害益虫侵入胆道，既能影响肝胆气机，又可阻碍胆汁排泄，从而导致结石的产生;虫卵或益虫尸体可成为结石之核心或构架，与胆汁中的沉渣胶结、凝聚为石。

　　5.湿热蕴结脾属土，喜燥恶湿，主运化。脾病则运化失健，水谷不化，反为痰湿。痰湿淤久化热，或五志化火，或嗜烟酒辛辣之物，或外感湿热之邪，湿热交蒸，侵犯肝胆，胆汁受其煎熬，日久胶结为石。

　　6.惊恐气乱

　　《扁鹊心书》云：“因大惊卒恐，胆伤而汁泄于外”，则发生“胆黄证”。胆道结石病的原因是惊恐可直接导致“胆伤”，而且可使气机逆乱，影响脏腑功能，导致气滞、血瘀、痰凝、湿热，进而产生结石。