胆道结石病 （胆道结石病,胆道结石,胆结石）

　　1.治疗概要：胆道结石病可归纳为手术疗法和非手术疗法两大类。排石疗法。药物、针灸、电针、耳针、耳穴贴压以及应用治疗仪器等等。排石疗法是以攻邪为主的治疗方法，过则损伤正气。溶石疗法是指运用药物使结石逐渐消解、溶化的治疗方法。饮食和药物预防等。

　　2.详细治疗：胆石病的治疗方法很多。可归纳为手术疗法和非手术疗法两大类。若把非手术疗法再分为排石疗法和溶石疗法，则成为排石、溶石和手术疗法三大类。近来发展起来的内镜治疗似乎是介于手术和非手术治疗之间的治疗方法。有些疗法本身兼有排石和溶石两种作用。另外还有为上述方法创造条件的辅助疗法，胆道结石病的治疗如碎石疗法、括约肌切开术、括约肌成形术等。

　　2.1.排石疗法：胆石病的排石疗法是指运用药物或其他手段促使胆结石排入肠道，继之随大便排出体外的治疗方法。凡具有促使胆囊收缩、胆管蠕动、Oddi括约肌松弛及利胆作用之药物或治疗措施，均具有排石作用。具体方法很多，如药物、针灸、电针、耳针、耳穴贴压以及应用治疗仪器等等。这些方法可以单独应用，也可以多种方法联合应用，还可以与溶石疗法、辅助疗法、内镜治疗或胆道结石病的手术治疗配合应用。

　　2.1.1.适应证：不是所有胆石病都可应用排石疗法。此法主要适应于胆道功能较好、无明显狭窄、炎症不重、结石与胆道无粘连、结石较小的患者。

　　2.1.1.1.胆道功能较好：主要指胆囊收缩功能较好，胆囊壁及胆管壁损害较轻微。因为结石的排出与胆囊收缩功能和胆管蠕动的推动作用关系密切。

　　2.1.1.2.胆管无明显狭窄：指结石排出的通道无明显狭窄，结石能够通过。

　　2.1.1.3.炎症不重：结石病多伴有慢性炎症，若炎症较重则必然影响胆道的功能，且炎症重者，其管壁的光滑程度也必受影响而使结石难以排出。

　　2.1.1.4.无粘连：若结石与胆囊壁、胆管壁发生粘连，则难以排出。

　　2.1.1.5.结石较小：胆囊结石直径小于0.6cm，胆总管结石直径小于1.2cm，左、右肝管结石直径小于0.6cm，二级肝管结石直径小于0.3cm。比以上所述的结石大者，虽然也有排石成功的例证，但难度较大，成功率较低。胆道结石病的治疗若配合碎石和溶石疗法，则可扩大排石疗法之范围并提高排石的成功率。

　　2.1.2.注意事项

　　2.1.2.1.攻下勿太过：排石疗法是以攻邪为主的治疗方法，过则损伤正气，故应掌握用量和持续时间，对体质虚弱之人，可攻补兼施或攻攻、停停，或攻攻、补补交替进行。

　　2.1.2.2.密切观察病情在治疗过程中应密切观察病情变化，随时调整方案。

　　2.1.2.2.1.治疗顺利：结石排出，则无需继续进行排石之治疗。

　　2.1.2.2.2.出现轻微的胆道梗阻现象：说明结石尚未排出，但梗阻使胆道内压力增高，是排石的有利时机，应抓紧排石之治疗。

　　2.1.2.2.3.病情加重：持续腹痛，体温升高，黄疸加重，可能是合并感染，梗阻加重或结石过大，或结石与管壁粘连，或管道狭窄，结石难以排出，则不可勉强攻石;若感染严重，甚或出现烦躁不安，脉搏加速，呼吸急促，血压下降，则是将要发生感染性休克，应及时采取有效措施或手术。

　　2.1.2.3.配合其他方法如配合清热解毒、活血化瘀等法以消除炎症，恢复胆道之功能;对较大之结石，先采取碎石治疗;对胆道下端狭窄者，胆道结石病的治疗采取适当措施以疏通道路(如内镜治疗)或配合溶石疗法等。由于胆结石的部位、大小、形状、数量及证型不同，在排石治疗时也各有区别，故需分别论述，此处只介绍总攻排石方法。

　　2.1.3.总攻排石疗法：总攻排石是中西医结合治疗胆石病的一项成果。自1971年贺瑞麟首先提出总攻排石方案之后，很多单位开展了此种排石治疗，并进行了很多临床观察及实验研究。在应用过程中对贺氏及遵义医学院的方案作了部分修改或补充。总的原则是在疏肝利胆的基础上加通腑泻下药物，胆道结石病的治疗根据机体分泌、排泄胆汁的生理特点和有关药物的作用规律，将多种治疗措施有机组合在一起，以达到“集中优势兵力”增强排石效果的目的。

　　2.1.3.1.总攻排石方案治疗前一天晚餐进素食，次日上午空腹进行治疗：

　　8：30，中药排石汤一剂口服(按辨证而处方)。

　　9：30，吗啡5mg皮下注射(或以哌替啶50mg代替)。

　　10：10，亚硝酸异戊酯1支吸入或阿托品0.5mg皮下注射。

　　10：15，33%的硫酸镁40ml口服(胆囊已切除者，可不服)。

　　10：20，0.5%稀盐酸30ml口服。

　　：25，脂餐(油煎鸡蛋2个或吃猪蹄)。

　　10：30，针刺或电针右胆俞(阴极)、日月或期门、太冲半小时，或用推按运经仪作排石治疗。以上时间安排，可根据具体情况灵活掌握。

　　2.1.3.2.总攻排石的原理：大体是三个环节，胆道结石病的治疗首先以中药利胆药(利胆作用较持久)增加胆汁的分泌;第二是关闭胆汁的出口，使胆汁大量积留于胆道和胆囊，胆道内压增高;第三使Oddi括约肌开放、胆囊收缩，让积聚的大量胆汁较集中、较迅速地冲击性排放，以起到较强的内冲洗作用而利于结石的排出(方案的(3)～(7)都是第三个环节的措施)。

　　2.1.3.3.适应证：总攻疗法较一般排石疗法排石力强。

　　胆总管结石直径小于1.5cm，左右肝管结石直径小于0.6cm，胆囊结石直径小于0.6cm，二级肝管结石直径小于0.3cm，且胆道无明显狭窄，胆囊收缩功能尚好者。此法对二级肝管的肝内小胆管之结石效果不好。

　　各部位的泥沙样结石。

　　部分术后的胆道残留结石。

　　2.2.溶石疗法：溶石疗法是指运用药物使结石逐渐消解、溶化的治疗方法。近20余年溶石疗法有了很大进展，常用的溶石疗法有口服法及灌注法两种。

　　2.2.1.口服药

　　2.2.1.1.鹅去氧胆酸是胆汁酸制剂中疗效较确切的药品之一。

　　功用及适应证：鹅去氧胆酸能降低肝脏对胆固醇的合成与分泌，使胆汁中的胆固醇降低，由过饱和变为不饱和，并可使胆汁内的脂类恢复微胶粒状态，这是它之所以能溶解胆固醇结石的主要药理作用和功能。该药在小肠吸收良好，在肝脏与甘氨酸或牛磺酸结合排入胆盐池内。随着鹅去氧胆酸在胆汁和胆汁酸池内所占比例的增高，胆汁内的胆酸盐和脱氧胆酸盐的比例则相应减少，当鹅去氧胆酸的浓度达到胆汁内胆酸的70%时，胆固醇就处于不饱和状态，结石中的胆固醇就能逐步溶化、脱落，但对胆色素结石无效。溶石过程一般很慢，胆道结石病的治疗约需服药3～6个月才开始生效。鹅去氧胆酸主要适用于胆固醇结石且胆囊功能较好者。青壮年患者疗效较好，孕妇及有肝、胰功能损害者慎用，过胖病人疗效差。

　　剂量与疗程：用量过大则副作用增大，而剂量太小则无溶石作用。有人认为每天6～12mg/kg即有效;有人认为每天小于12mg/kg则多数无效。多数学者认为以每天12-1.5mg/kg为宜。或每天750～1000mg，分2～3次于进餐时服用。由于夜间胆汁内胆固醇浓度较高，故近来主张将一日量于晚餐时或睡前顿服。对肥胖患者应适当增加剂量。服用足量的鹅去氧胆酸，约3周内可使胆汁中的胆固醇转为不饱和状态，而溶石现象约3～6个月才能在B超或X线造影中得到证实(结石变小)，约在12～24个月才能溶解、消失，有效率约为40%～80%;6个月未见结石变小尚不能确认无效，若12～18个月仍未见疗效，一般可确认为无效。服药期间若能减少胆固醇的摄入量，并配合其他药物如胆碱、利胆醇、甘油磷酸盐等可以提高疗效。结石溶解后若停止用药，在2～4年内约有20%的胆道结石病患者复发。因而有人主张在结石溶解后，改为每天服用250mg以预防复发。有人主张用间断性服药法来预防。究竟何法预防为最好，尚无定论。

　　副作用

　　腹泻：是最常见的副作用，主要是鹅去氧胆酸刺激结肠黏膜的腺苷酸环化酶，增加肠腔液体分泌所致，多在服药3周左右开始，减量后可缓解，而后再逐渐加大剂量也可能不再腹泻。若减量不能缓解，则需停药。

　　转氨酶增高：鹅去氧胆酸有一部分可转变为对肝脏有毒性的石胆酸，故服药3周后多数人可有血清转氨酶的增高，但一般为轻度增高且多在正常范围之内，可以继续服药，若增高较甚则应停药。

　　偶有皮肤瘙痒及短时间的血糖升高。

　　2.2.1.2.熊去氧胆酸：作用与鹅去氧胆酸相似，副作用较小，但价格高是难以推广的阻力，胆道结石病的治疗每日用量400～500mg，有人报道熊去氧胆酸对一小部分含钙结石也有溶石作用，尚待继续观察。

　　2.2.1.3.Rowachol：每服2粒，每日4次。

　　2.2.1.4.胆酸与卵磷脂联合应用：有报道对胆固醇结石有一定溶石作用。

　　2.2.1.5.中药：不少中药具有溶石作用。如山楂、枳壳、鸡内金、木香、黄芪、刺五加、金钱草、郁金、芒硝以及中成药硝石矾石散、金胆片、金石散、华沙利胆丸、胆乐片、胆乐胶囊、肝胆结石片等：虽有一定作用，但不理想。

　　2.2.2.灌注法：灌注法是指通过穿刺、导管或内镜将药物直接灌注到结石所在部位以溶化结石的治疗方法，疗效较高且快，但副作用大，还可导致一些并发症。

　　2.2.2.1.胆汁酸类

　　功用及适应证

　　胆汁酸是双亲性分子，可以提高胆固醇在胆汁中的溶存性。灌入胆汁酸使其在胆汁中的含量增高，就可使胆固醇转为不饱和状态，进而使结石中的胆固醇逐步消溶于胆汁之中。

　　胆汁酸还能帮助游离型胆红素在水中溶解，胆道结石病的治疗或通过与钙结合而使胆红素钙变为水溶性，因而对胆色素结石也有一定疗效。

　　常用药物及用法：

　　1%的鹅去氧胆酸溶液或2%的胆酸钠溶液或2%～4%的胆汁酸溶液，以氢氧化钠将pH调至8～8.5，每天用100～200ml，以每小时30ml的速度滴入。10～14天为1个疗程。

　　对胆色素结石还可在以上药物中加入依地酸二钠或六偏磷酸钠，借助钠离子将钙离子置换出来，以使结石崩解溶化。

　　2.2.2.2.单产醇：每日20～50ml，以每小时4ml的速度滴入，两周为1疗程。胆道结石病的治疗主要用于胆固醇结石，约2/3的患者有效。

　　2.2.2.3.橘油复方乳剂：每次用50ml，在2～3小时内缓慢滴入，每日或隔日1次，10次为1疗程。对胆色素结石有效，对胆固醇结石及黑结石也有一定作用。

　　2.2.2.4.甲基叔丁醚：每次用5ml，每日两次，间隔4～6小时注入，2～3天为1疗程。该药需用teflon胆道引流管注入(普通橡胶管会被溶解)。

　　2.2.2.5.其他：右旋苎烯、肝素、二甲基亚砜等均可用于灌注溶石之治疗，但疗效不理想。当前国际医学界对灌注溶石都很重视，复方制剂很多。仅我国就有多种，上海朱培庭等研制的第3代灌注溶石剂--含甲基叔丁醚的新复方乳剂，范跃祖等研制的复方乳剂，体外实验，动物实验溶石效果均很好。总的结果表明，对混合性结石，以复方制剂疗效为隹。

　　2.3.手术疗法：指通过手术将结石取出或为结石的治疗创造条件的治疗方法。胆道结石病的手术方式很多，应全面分析以选择最佳方案。

　　2.3.1.手术适应证：手术是积极主动的治疗措施，是一项极为重要的治疗手段，有时是任何方法都不能代替的治疗方法。但由于手术疗法是创伤性的且有一些并发症，因而也是在其他疗法均不理想时才采取的治疗方法=特别是胆囊切除后.结肠癌的发病率增高;胆管结石手术后常有复发，同一患者为胆石而多次进行手术者绝非罕见;尤其是排石疗法有了碎石技术的协助，溶石疗法取得了很大进展之后，使胆石病的手术适应范围大大缩小了。手术主要适用于以下几种情况：

　　2.3.1.1.严重并发病如胆囊坏疽、穿孔，急性梗阻性化脓性胆管炎经其他治疗无效者，肝内胆管结石梗阻、感染造成严重肝脓肿者等。

　　2.3.1.2.病情严重，反复急性发作，其他治疗效果不理想者。

　　2.3.1.3.有胰腺炎病史或反复出现黄疸而结石较大或胆管狭窄者。

　　2.3.1.4.疑有癌变者。

　　2.3.2.手术方式：可行剖腹手术或以腹腔镜进行胆道结石病的手术，常采用的手术有以下几种：

　　2.3.2.1.胆囊造瘘术：用于病情急重而病人全身情况差，不能耐受胆囊切除术时的权宜之法。

　　2.3.2.2.胆囊切除术：用于结石较大或较多，反复感染或有严重并发症者。

　　2.3.2.3.胆囊切除胆总管探查T管引流术：适于胆囊及胆管均有结石，反复感染而排石失败者。

　　2.3.2.4.胆总管十二指肠吻合术：适于胆总管结石反复感染或胆总管下部狭窄者。

　　2.3.2.5.胆肠吻合术并皮下盲袢建立适于肝内胆管结石反复感染或兼有肝外胆管结石，胆总管下部狭窄之患者。

　　2.3.2.6.肝叶切除术适于结石在一侧肝叶内不易清除，肝实质有纤维化者。

　　2.4.内镜治疗：指通过内镜(纤维十二指肠镜、胆道镜等)进行治疗的方法。以往内镜主要用于诊断，而今既是诊断手段，又是重要的胆道结石病的治疗手段之一;近年来随着内镜技术和介入治疗的结合与发展，使胆石病的治疗有了新的进展。

　　2.4.1.取石：利用胆道镜或纤维十二指肠镜，直接到达结石所在部位，用网篮或取石钳将结石取出。

　　2.4.2.碎石：对结石过大不易取出者，胆道结石病的治疗可应用局部碎石方法将结石破碎，以便于取出或排出。

　　2.4.3.灌注溶石：灌注溶石药物或通过内镜插管灌注药物进行溶石治疗。

　　2.4.4.协助排石：对胆总管结石较大或胆总管末端狭窄者，可经内镜作乳头括约肌切开术以利于结石排出。

　　2.5.其他疗法：物理疗法、中西医结合疗法、碎石疗法等见第三章第二节的相应部分。

　　3.预防保健：胆石病发病率高，又较难痊愈，治愈后也常有复发，因而预防胆结石的产生与复发，是一个十分重要的课题。

　　3.1.一般措施

　　3.1.1.忌郁怒，保持心情愉快：由于郁闷、生气、紧张，焦虑等情志因素，常致肝气郁结，气滞血瘀，伤脾生痰，痰瘀化热等等，既是形成结石的机制，也是胆石病发作的诱因，所以保持愉快的情绪，乐观的精神十分重要。

　　3.1.2.讲卫生，防止胆系感染：加强卫生宣传，普及卫生知识，防止胆系寄生虫和细菌感染是防止胆系炎症和结石的重要措施。

　　3.1.3.多运动，坚持合理锻炼：缺乏运动不仅造成胆固醇增高，也易导致胆汁淤积，特别是脑力劳动及久坐工作之人，胆道结石病的预防更应多进行体育锻炼，如散步、跑步、作操，太极拳等，以增强体质并促进体内胆固醇的正常代谢。

　　3.1.4.调饮食，严把“病从口入关”：饮食不仅要清洁卫生，还要荤素适宜。若饮食中含胆固醇过多，则易造成胆固醇在胆汁内的过饱和，特别是体胖之人及易患胆结石之家族，更要注意少进含胆固醇过高之食品。

　　3.1.5.勤查体，早期发现早治疗：通过查体早期发现胆固醇过高，胆系炎症，寄生虫病等，及时治疗以防止胆石病的发生。即使有了结石能早期发现，则必然多为较小的结石，形成时间较短的结石，较早治疗，也易于治愈。

　　3.2.饮食预防

　　3.2.1.豆类黄豆、黑豆、青豆及其制品，对结石之产生有一定预防作用。由于它所含之植物固醇的结构与胆固醇相似，能竞争性抑制胆固醇酯的水解，减少肠黏膜对胆固醇的吸收，因而具有预防胆固醇结石的作用。

　　3.2.2.蔬菜类芹菜、菠菜、白菜、萝卜、胡萝卜、莴苣、西葫芦、菜花等，因其所含之植物纤维素易与胆盐结合形成微胶粒而减少胆固醇的吸收。

　　3.2.3.果类：橘、柑、松子、落花生、胡桃、山楂等可常吃，但勿一次过多。

　　3.3.药物预防：主要是针对治愈后的胆道结石病患者，为预防复发而适当服用。

　　3.3.1.胆汁酸制剂：胆固醇结石在治愈后，虽有复发，但多在停药半年以后，而服用鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸3周就可使胆固醇转为不饱和状态，故每隔半年服用该药1个月，应能起到预防作用。

　　3.3.2.其他溶石药物或中成药或足量间断服，胆道结石病的治疗或小量持续服用。

　　3.3.3.单方、验方可适当选用，效果还需观察。